دانلود پیشینه و مبانی نظری افسردگی پرسنل بیمارستان (docx) 28 صفحه
دسته بندی : تحقیق
نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد صفحات: 28 صفحه
قسمتی از متن Word (.docx) :
مبانی نظری وپیشینه تحقیق افسردگی پرسنل بیمارستان
فصل دوم: بررسي پيشينه پژوهش
مقدمه
بررسي نظريه ها و فرضيات مربوط به موضوع پژوهش
اپيديولوژي يا همه گيري شناسي افسردگي
سابقه تحقيقات در مورد افسردگي
فصل دوم A
بررسي پيشينه پژوهش A
مقدمه:
بين بشر ومحيط زندگيش كنش و واكنش مداوم وجود دارد اين رابطه مداوم در حال نوسان است وقتي در محيط شخصي اتفاقي مي افتد، واكنش از جانب فرد است.
اين واكنش به نوبه خود، ايجاد عكس العملي در محيط مي كند كه شخص را وارد به واكنش ديگري مي نمايد. واكنش افراد بشر نسبت به عوامل محيطي يكسان نبوده و تغييرات فاحشي در كم وكيف واكنشها وجود دارد. عده اي نسبت به خود حساسيت فوق العاده دارند.
براي اين عده ممكن است دنيا منبع يك حس اعتماد بنفس قوي، براي ابراز احساسات دروني و بالاخره خوش بيني باشد. از طرف ديگر اگر محيط زندگي و كار چنين افرادي نتواند (ego) آنان را تامين وتقويت كند يا دگر مانع رشد اعتماد بنفس آنها شود، بكرات موجب ظهور حس كينه و عداوت در آنها خواهد شد بدبختانه بعلت سركوفته شدن و عدم ابراز اين حس كينه، احساس گناه ؟ را در آنان بيدار نموده بالاخره منجر به حس طرد، در زندگي و تنهايي خواهد شد؛ وهمين محيط است كه آن را افسردگي زا مي خوانيم. چنين محيطي در اكثريت افرادي كه در آن زندگي مي كنند، منجر به افسردگي خواهد شد.
اگر چه دانشمندان رابطه معني داري بين افسردگي و حرفه نيافته اند ولي وجود اثر بخشي منفي بعضي از حرفه بر روي اختلال رواني وتشديد افسردگي همواره مورد بحث است.
حرفه پرستاري از جمله شاغلي است كه نيازمند بررسي وسيع از بعد از ميزان و شدت افسردگي مي باشد. نكته ديگري كه صاحب نظران بر آن تكيه بسيار دارند رابطه مستقيم وتنگاتنگ نقش هاي رواني بر بروز افسردگي درافراد مي باشد. دكتر بك و دكتر را اولين معتقد هستند كه فشارهاي گوناگون موجود در زندگي انسان وقتي با فشارهاي محيط بيمارستان و بيمار جمع شود اثر مضاعف در ايجاد افسردگي در پرستاران دارد.
الف) تعريف:
واژه افسردگي در حوزه هاي متنوع علمي داراي معاني مختلف است بعبارت ديگر تعريفي كه مثلاً رواني پزشكان، روان شناسان، روان پرستاران و يا فارما كولوژيست ها از افسردگي نموده اند هر كدام با توجه به حوزه كارخاص خود بوده است.
ب) بررسي نظريه ها و مرضيات مربوط به موضوع پژوهش:
براي روشن شدن قضيه بعضي از تعاريف صاحب نظران را متذكر مي شويم:
در سال 1889 اي- كه پيلين بيماري مانك- دپرسيو را كه تا آن زمان در ملانكولي متمايز شده بود، توصيف نمود. نامبرده اين بيماري را در رديف بيماريهايي كه در رابطه با دوره سني خاص مي باش طبقه بندي كرد. پس از آن كه پيلين اين نوع بيماري را در يك طبقه جاي داد ومنشا مغزي واحدي را براي هر دو نظر گرفت. البته بعد از يك قرن اين نظريه تا حدي به اثبات رسيد.
زيگوند فرويد در سال 1915 درمقاله مشهود خود درباره ملانكولي چنين نوشت:
به احتمال زياد يك عامل جسمي در آرامش حال بيمار به هنگام شب دخالت دارد. پديده اي كه نمي توان آن را به صورت رو نزاد توجيه كرد. فرويد بنيانگذار روانكاري كه متخصص باليني زبده اي نيز به شمار مي رفت در مورد نقش كه و نوبيولوژي در اين بيماري ترديد به خود راه نداد.
ري (1984) افسردگي راعكس العمل فرد به يك تهديد يا تنش واقعي يا احساس تعريف نمود وبه عقيده او افسردگي يك مكانيزم دفاعي است كه در بعضي از جنبه ها به شخص اين امكان را مي دهد كه از نظر روحي از طريق كاهش فعاليت و دوري جستن، از تنش و تهديد خلاصي يابد.
دكتر بك كه از تست افسردگي او در اين پژوهش سود جسته ايم مي گويد: فرد افسرده فشار و كشمكش را در ميدان شناختي خود تجربه مي كند وي گزارش مي كند كه 78 درصد بيماران افسرده انتظار بر آوردن در آينده را ندارند، در حاليكه اين درصد بيماران غير افسرده به حدود22 درصد كاهش مي يابد. بك علائم ونشانه هاي افسردگي را بصورت:
تغيير خاص در خلق از جمله: غمگين، تنهايي ، بي علاقگي، نگرش منفي كه معمولاً با سرزنش وعيب جويي از خود همراه مي باشد. 2- تغييرات بدني مثل، بي اشتهايي، بيخوابي، كاهش ميل جنسي، اميال برگشتي شامل ميل به فرار، پنهان شدن و مردن 3- تغييرات در سطح فعاليت مثل عقب ماندگي يا كندي حركات ويا بي تابي وبي قراري را ذكر كرده است.
از ديدگاه دكتر اريك برن به تئوري و روابط متقابل و تعاملات انساني تمركز دارد افسردگي همان احساس خوب نبود است اگر فردي به خود واقعي سخن مي گويد « هنگام احساس نامطلوبي دارد كه لذتي از خود توانايي هاي خود قدرت جنسي، رابطه با همسر و فرزندان و فايل و اجتماع وهمكاران نمي برد.
مايكل گيلد و همكاران (1988) در كتاب روان پزشكي آكسفورد مي گويد:
« احساس غمگيني در موقعيتهاي وجود يكي از تجارب طبيعي انسان است. علائم افسردگي جزيي از بسياري از سندرمهاي روان پزشكي بوده و در برخي بيماريهاي جسمي نيز، نظير تب غده اي ( منومنوكلئوز) يكي از يافته هاي شايع است. افسردگي هر چند كه از شايع ترين اختلالات رواني انسان است معهذا شايد بيش از هر اختلال رواني ناشناخته مانده و يا در تشخيص آن اشتباه مي شود. يكي از علل پنهان ماندن ودوم تشخيص افسردگي در آميختن آن با غمگيني معمولي است.
با توجه به تعاريف فوق مي توان عنوان كرد كه:
افسردگي يك اختلال عصبي رواني است كه موجب عكس العمل احساس فرد به يك تنش گرديده واثرات آن بصورت احساس غم، تنهايي، نااميدن، كاهش توانايي جسمي ورواني كاهش وعدم اعتماد بنفس نمايان مي گردد. در واقع افسردگي حالتي است كه بر كيفيت خلق شخص تاثير عميق گذاشته و نحوه ادراك او را از خويش واز محيطش دگرگون مي سازد.
اپيدميولوژي يا همه گيري شناسي افسردگي:
افسردگي اساسي يك اختلال همه گير با شيوع حدود 15 درصد در مدت عمر است كه شايد درزنان به 25 درصد نيز برسد. تنها نيمي از افراد مبتلا به افسردگي درمان اختصاصي دريافت مي كنند و با وجود تلاشي كه براي بالابردن آگاهي مردم و پزشكان از علائم افسردگي به كار رفته است، اغلب اين علائم به عنوان واكنشي نسبت به استرس يا خستگي ويا تلاشي براي رسيدن به خواسته در نظر گرفته مي شود.
از عوامل موثر در اپيدميولوژي بيماري مي توان به موارد زير اشاره كرد:
جنس: مطالعات بين المللي بدون درنظر گرفتن كشور وفرهنگ نشان مي دهد كه شيوع افسردگي در زنان دو برابر مردان است. اگر چه علت اين تفاوت نامشخص است، ولي تحقيقات در كشورهاي غربي نشان داده است كه علت اين امر تنها به دليل مسائل اجتماعي نيست، بلكه دلايلي مانند مسائل هورموني تفاوت، تاثيرات مربوط به زايمان و تفاوت عوامل استرس زاي زنان و مردان را مي توان در نظر گرفت.
سن: سن متوسط شيوع افسردگي حدود 40 سالگي است و 50 درصد بيماران شروعي بين 20 تا 50 سالگي دارند، اگر چه به طور غير شايع اين بيماري در دوران كودكي وكهنسالي نيز ممكن است آغاز شود. همچنين برخي تحقيقات اخير نشان داده كه بروز افسردگي در سال در حال افزايش است كه علت آن ظاهراً افزايش سوء مصرف الكل ومواد مخدر در اين گروه سني است.
وضعيت تاهل: مطالعات نشان داده كه افسردگي اغلب در افرادي بدون ارتباطهاي بين فردي ويا افرادي كه تجربه طلاق داشته اند ديده مي شود.
وضعيت اقتصادي، اجتماعي وسطح فرهنگ: هيچ ارتباطي بين وضعيت اقتصادي، اجتماعي وافسردگي ممكن است در نواحي روستايي بيشتر از نواحي شهري شيوع داشته باشد.
ايتولوژي:
فاكتورهاي متعددي را مي توان در اتيولوژي داراي نقش دانست:
فاكتورهاي بيولوژيك:
تحقيقات مانند 5 هيدروكسي ايندول استيك است (HIAA-5) محو؟ اسيد (HVA) و 3 متوكسي 4 هيدروكسي فنيل گليكول (MHPG) در خون، F5 اين بيماران است.
الف) آمينهاي بيولوژيك: از آمينهاي بيولوژيك، نوارپي نفرين وسرد و تونين و دو پامين سه نور ؟ هستند كه كاهش فعاليت آنها بيشترين نقش را در پا توفيزيولوژي بيماري خلقي دارند.
ب) ساير عوامل نورشيميايي: اگر چه يافته هاي كافي دراين مورد وجود ندارد ولي احتمالاً گاماآمينو بو تريك اسيد (GABA) وهمچنين وازوپرسين و اندور فينها نيز در پاتوفيزيولوژي بيماري نقش دارد همچنين بعضي محققان عقيده دارند كه پيامبرهاي ثانوي مانند آدينلات سيكلاز ؟ نقش داشته باشند.
ج) عوامل نورواند و كريفي: تغييرات هورمون مختلفي در مبتلايان ايتولوژي ديده مي شود.
به عنوان مثال محور هيپوتالادوس- هيپوفيز آدرنال كم كار در افسردگي به افزايش ترشح ؟ منجر مي شود ساير تغييرات شامل كندي آزاد شدن TSH كاهش هورمون رشد، كاهش FSH و كاهش LH كاهش پرولاكتين، كاهش تستوسترون و كاهش ترشح ملاتونين است.
د) تغييرات خواب: مشكلات خواب مانند بيخوابي اوليه يا انتهايي ويا پر خوابي در يك علامت شايع كلاسيك افسردگي است محققان تغييرات غير طبيعي در الكترواسنفالوگرام در حال خواب تعدادي از بيماران افسرده يافته اند. اين تغييرات شامل افزايش تراكم REM در نيمه اول خواب، افزايش زمان كلي كاهش ظرفيت REM وكاهش مرحله خواب است. تعدادي از محققان سعي دارند از اين تغييرات در تشخيص بيماران مبتلا به اختلالات خلقي استفاده كنند.
از ساير عوامل بيولوژيك مي توان به ريتم سير كادين وعوامل نورو آناتونيك اشاره كرد.
فاكتورهاي ژنيتكي:
مطالعات ژنيتكي نشان مي دهد كه عوامل ژنيتكي در بيماريهاي خلقي نقش دارند. اگر چه تاثير اين عوامل در بيماري دو قطبي بيش از افسردگي است تحقيقات نشان مي دهد كه فايل درجه يك فرد مبتلاء به اختلال دو قطبي 2 تا 10 برابر بيشتر به بيماري افسردگي مبتلا شوند و فاميل درجه يك فرد مبتلا به افسردگي 2 تا 3 برابر بيشتر احتمال ابتلا به افسردگي را دارند.
چنين مطالعات در دو قلوهاي تك تخمكي نشان مي دهد كه در صورت ابتلاي يك قل احتمال ابتلاي قل ديگر پنجاه درصد است و در دو قلوهاي دو تخمكي اين احتمال 10 تا 25 درصد است
فاكتورهاي رواني اجتماعي:
الف) حوادث زندگي واسترس هاي محيطي: برخي محققين عقيده دارند حوادث زندگي نقش اوليه ومهمي در افسردگي دارند و برخي ديگر عقيده دارند حوادث زندگي تنها نقش محدودي در شروع و دوره افسردگي دارند. از حوادث زندگي مرگ يكي از از والدين تا قبل از يازده سالگي واز استرس هاي محيطي، مرگ همسر بيشترين نقش را در ايجاد افسردگي دارد.
ب) خانواده: درجه اختلالات رواني در خانواده بيمار ممكن است به ميزان بهبودي و بازگشت علائم تاثير داشته باشد به همين دليل ارزيابي زندگي خانوادگي بيمار اهميت دارد.
ج) عوامل شخصيتي قابل از بيماري: هيچ نوع صفت شخصيتي يا نوع شخصيت به عنوان زمينه ساز منحصر به فرد افسردگي شناخته نشده است وهمه انسانها با هر الگوي شخصيتي تحت شرايط مناسب ممكن است دچار افسردگي شوند. ولي افرادي با شخصيتهاي ؟ وابسته و سواسي وهييتريك نسبت به شخصيت ضد اجتماعي و ؟ بيشتري براي ابتلا به افسردگي دارند.
يا افزايش اشتها تقريباً هر روز.
بيخوابي يا پر خوابي تقريباً هر روز.
تحريك پذيري يا كندي سايكوموتور تقريباً هر روز ( قابل مشاهده براي ديگران و نه فقط ذهني)
خستگي يا فقدان انرژي تقريباً هر روز.
احساس بي ارزشي يا گناه بيجا هر روز.
كاهش توانايي تمركز يا تفكر يا بلاتصميمي هر روز.
افكار تكرار شونده مرگ ( به جز ترس از مرگ) افكار انتظاري با يا بدون طرح خاص و اقدام به خودكشي
اقدام به خودكشي
البته براي تشخيص حتماً بايد يكي از دو علامت اول يا هر دو آنها وجود داشته باشند و اين علائم مربوط به يك اختلال طبي عمومي ( مثل كم كاري تيروئيد) و يا تاثير مستقيم يك دارو نباشد. همچنين براي تشخيص افسردگي، آزمونهاي تشخيص زير كمك كننده هستند
1- آزمون فرونشاني دگزامتازون:
اين آزمون در پنجاه درصد موارد افسردگي نابهنجار است ولي به علت وجود پاسخهاي مثبت و منفي كاذب ؟ ارزش باليني آن محدود است.
آزمونهاي روان شناختي:
الف) مقياس خود سنجي زانگ: اين آزمون توسط بيمار نمره گذاري مي شود بيست قسمت دارد و نرخ نرمال آن سي و چهار و كمتر از آن است ونمره بيش از پنجاه نشانه افسردگي است اين مقياس شدت افسردگي را نشان مي دهد.
ب) مقياس افسردگي ها ميلتون: اين مقياس توسط پزشك نمره گذاري مي شود وبيست و چهار قسمت دارد ونمره آن بين صفر تا 76 است.
ج) مقياس راسكين: اين مقياس نيز توسط پزشك نمره گذاري مي شود و نمره آن بين 3 تا 13 است كه عددد 3 نرمال و عدد بالاي 7 نشانه افسردگي است اين مقياس شدت افسردگي را مي سنجد.
د) پرسش افسردگي بك: در مورد اين آزمون در ادامه توضيح داده شده است.
3- تصوير گيري از مغز:
تغييرات مغزي بارزي در بيماران افسرده وجود ندارد. البته در ؟ اسكن بيماران افسرده كاهش جريان هسته هاي قاعده اي ونيز استاع بطنهاي مغزي ديده مي شود. همچنين در ام آر آي بيماران افسرده هسته هاي دم دارو و لوپهاي پيشان كوچكتر از نرمال بوده است.
ملاكهاي تشخيص شدت افسردگي نيز در DSMIV به شرح زير آمده است.
نوع Mild ( خفيف): تنها تعداد كمي از علائم در حدي كه براي تشخيص بيماري لازم است وجود دارد واين علائم فقط تغيير اندكي در عملكرد شغلي ويا فعاليتهاي اجتماعي معمول ايجاد كرده است.
نوع متوسط: بين نوع خفيف وشديد قرار دارد
بدون الگوي سايكوتيك: وجود چندين علامت در بيشترين حد كه اختلال جوي در عملكرد شغلي يا فعاليتهاي اجتماعي معمول ايجاد كرده است.
ب) با الگوي سايكوتيك: وجود علائم افسردگي همراه با ؟ توهمات.
علائم باليني:
بيماري افسردگي اساسي بيماري با علائم باليني متعددي است كه در زير آنها اشاره شده است خلق افسرده وكاهش علاقه و لذت علائم كليدي افسردگي هستند بيماران ممكن است از احساس نااميد شاكي باشند. بيماران معمولاً اين خلق افسرده را از يك هيجان نرمال ويا غمگين تشخيص دهند. گاهي بيماران از اينكه نمي توانند گريه كنند شاكي هستند.
تقريباً دو سوم بيماران افسرده افكار خود كشي دارند و 10 تا 15 درصد آنها اقدام به خودكشي كرده اند تقريباً همه بيماران افسرده (97 درصد) شكايت از كاهش انرژي دارند و اين مساله مشكلاتي در به پايان بردن وظايف آنها درص مدرسه يا محل كار ايجاد مي كند.
در حدود 80 درصد بيماران مشكلاتي در خواب دارند به خصوص به صورت صبح زود بيدا شدن هچنين بسياري از كاهش اشتها و وزن دارند. اگر چه برخي نيز از افزايش خواب و اشتها شاكي هستند.
اضطراب در حدود 90 درصد بيماران ديده مي شود از ساير علائم مي توان به پريودهاي غير زمان در خانم ها و كاهش هيجان در فعاليتهاي جنسي اشاره كرد همچنين 74 درصد بيماران از عدم توانايي در تمركز و 67 درصد از آنها از كاهش توانايي تفكر شاكي هستند.
در حدود 50 درصد از بيماران علائمشان صبحها بيشتر است و عصرها علائمشان كمتري مي شود. همچنين برخي از بيماران نيز از يبوست خشكي دهان سر درد شاكي هستند.
از سوي ديگر برخي از علائم افسردگي كه در معاينه رواني ديده مي شوند عبارتند از:
رفتار و ظاهر كلي: كندي يا تحريك سايكوموتور، تماس چشمي ضعيلف، اشكبار ، غمگين بي توجهي
خلق وعاطفه: افسردگي علامتي كليدي است كه البته توسط 50 درصد پايان انكار مي شود.
تكلم: فقدان يا اندكسبودن تكلم خود انگيخته مكشهاي طولاني قبل از پاسخ به سوالات آهسته ويكنواخت صحبت كردن.
محتواي تفكر: افكار خودكشي، احساس نواميدي، احساس بي ارزشي وگناه، اشتغال ذهني جسمي، بلاتصميمي وكمبود تفكر خود انگيز همچنين در برخي بيماران افسرده هذيان و توهم نيز وجود دارد كه البته معمولاً با خلق افسرده هماهنگ هستند. مانند احساس گناه و فقر نيست انگاري و استحقاق ظلم وستم.
نظام حسي و شناختي:
الف) orientation: اغلب پايان افسرده به شخص، مكان و زمان آگاهند اگر چه ممكن است فاقد انرژي يا علاقه كافي براي پاسخ دادن به سوالاتي در اين مورد باشند.
ب) حافظه: 50 تا 70 درصد بيماران از اختلال حافظه شاكي هستند همچنين ممكن است دچار حواس پرتي باشند.
6- تفكر نتزاعي: ممكن است مختل شود.
7- از دست داد كنترل بيماران افسرده در ريسك بالاي خودكشي هستند بخصوص هنگامي كه انرژي كافي براي تهيه نقشه واجراي آن داشته باشند.
8- قضاوت وبينش: قضاوت بيماران بهتر است براساس رفتار و صحبتهاي طول مدت معاينه سنجيده شود. بينش بيماران نسبت به بيماري خود نيز اغلب مختل است و بخصوص حاضر به قبول درمان پذير بودن بيماري خود نيستند.
افسردگي در سنين غير معمول يعني كودكان و نوجوانان وبزرگسالان علائم گيري نيز دارد:
افسردگي در كودكان ونوجوانان: افسردگي در اين سنين نادرنيست. بسياري از علائم آن مي تواند شبيه بزرگسالان باشد، همچنين علائم مي تواند به صورت ترس از مدرسه فرار از منزل سوء مصرف مواد رفتار ضد اجتماعي و اختلالات جنسي نيز ديده مي شود.
افسردگي در كهنسالان: افسردگي در اين سنين شايع تري از جمعيت معمول است وشيوع آن بين 25 تا 50 درصد ذكر شده است بعضي تحقيقات نشان مي دهد كه افسردگي در كهنسالان مي تواند در ارتباط با وضعيت اقتصادي اجتماعي پايين از دست دادن همسر ويا بيماري جسماني مداوم باشد. همچنين تحقيقات نشان داده كه در بسياري از موارد افسردگي در كهنسالان به دليل شكايات متعدد جسمي تشخيص داده مي شود.
همچنين ايتولوژي ممكن است با الگوهاي متفاوتي ديده شود كه در زير به برخي از آنها اشاره شده است:
با الگوي سايكوتيك: وجود علائم سايكوز در بيماران مبتلا به ايتولوژي نشان دهنده شدت بيماري و پروگنوز به آن است. در اين پايان علاوه بر علائم افسردگي هزياي وتوهم نيز ممكن است ديده شود در خانواده بسياري از اين افراد يك فرد مبتلا به اختلال ربطي وجود دارد.
با الگوي ملانوكيك: اين بيماران معمولاً بيماري شديد ندارد كه به مداخله هاي بيولوژيك حساسيت زيادي دارد وجود سه علامت يا بيشتر از علائم زير به منع الگوي ؟ ليك است كيفيت شخص خلق افسرده، افسردگي شديدتر در صبحها، صبح خيزي، تحريك يا كندي بارز سايكو موتور، بي اشتهايي يا كاهش وزن ملاحظه ، احساس گناه مفرط يا ناتناسب
با الگوي مزمن: در اين حالت علائم حداقل دو سال دوام دارد. بيشتر در مردان حس شايع است خصوصاً در مصرف كنندگان الكل و مواد مخدر به دارو خوب پاسخ نمي دهد.
با الگوي فعلي: اين نوع افسردگي در پاييز وزمستان با كوتاه شدن روز ما آغاز مي شود و در بهار و تابستان از بين مي رود. با پر خوابي و پرخوري وكندي سايكوموتور همراه است با نور مصنوعي و درخشان به مدت 2 تا 6 ساعت در روز درمان مي شود.
با الگوي پس از زايمان: افسردگي شديدي است كه معمولاً در 30 روز اول پس از زايمان ديده مي شود. بيشتر در زنهايي كه سابقه اختلالات خلقي داشته اند ظاهر مي گردد از علائم آن بيخوابي شديد بي ثباتي خلق واحساس خستگي است همچنين با درمان هدياني و ديگر نشانه مربوط به نوار ممكن است وجود داشته باشد.
با الگوي آتيپيك: در خانم ها شايع تر از آقايان است وعلائم آن عبارتند از: افزايش وزن و پرخوابي
دماش كاذب: نوعي اختلال افسردگي اساسي است كه به مشكل اختلال شناختي شبيه دمانس تظاهر مي كند در سالمندان شايع است.
همچنين به جز ايتولوژي اختلالات خلقي ديگي نيز باخلق ؟ وجود دارد كه دو نوع مهم آن عبارتند از:
اختلال افسرد خون: اين بيماري ضعيفتر از افسردگي اساسي است در خانم ها شايع تر و مزدن تر است. شروع تدريجي دارد و بيشتر در كساني كه تحت استرس مزمن يا نقدانهاي حاد بوده اند ديده مي شود. غالباً با ساير اختلالات روان پزشكي مثل سوء مصرف مواد، اختلال شخصيت و اختلال وسواس همراه است. در اين اختلال علائم افسردگي در دواخر روز تشديد مي شود شروع بيماري معمولاً در دهه سوم و چهارم زندگي است و گاهي نيز در زير پوست سال شروع مي شود در بيماران مبتلا حداقل هر علامت از علائم زير وجود دارد: بي اشتهايي يا پر خوري مشكل خواب، خستگي، اعتماد بنفس پايين، عدم تمركز، اشكال در تصميم گيري واحساس نااميدي
اختلال خلق ادواري: اين بيماري با دوره هاي متفاوت هيپوماينا و افسردگي متوسط شناخته مي شود بيماري ؟ وغير سايكوتيك است شيوع آن درخانم ها و آقايان برابر است شروع تدريجي دارد وعلائم آن حداقل دو سال وجود دارد شروع آن در اواخر نوجواني و يا اوايل جواني است معمولاً منجر به مشكلات اجتماعي و حرفه اي مي شود.
تشخيص افتراقي:
تشيخصهاي افتراقي بيماري افسردگي اساسي را مي توان به دو دسته كلي تقسيم كرد:
اختلالات خلقي ناشي از يك اختلال طبي عمومي بسياري ساز عوامل نورولوژيك يا بيماري هاي طبي ويا عوامل دارويي مي توانند علائم افسردگي را ايجاد كنند.
از سوي ديگر اغلب بيماران افسرده با اول با شكايات جسماني با پزشكان عمومي مراجعه كنند.
بيشتر اختلالات طبي مجزبه علائم افسردگي با يك شرح حال پزشكي و معاينه دقيق و آزمايشهاي دوتين خون وادرار مشخص مي شوند گاهي انجام تستهاي تيروئيد و آنان نيز لازم است.
از بيماريهاي كه علائمي شبيه افسردگي ايجاد مي كنند ميتوان به دو بيماري زير اشاره كرد:
الف) جنون ميگزدمي: به دليل كم كاري تيروئيد ايجاد ميشود وبا خستگي، افسردگي و تكانه هاي انتحاري مشخص ميشود در خانم ها شايع تر است و به دليل همراهي با اختلالات فكر هذيانها توهمات گاهي به ؟ شبيه مي شود
ب) سندرم كلاهدوز ديوانه: اين بيماري بر اثر مسمويت به جيوه ايجاد مي شود وعلائم ماينا و گاهي افسردگي را نشان مي دهد.
از ساير بيماريهاي كه علائمي شبيه افسردگي ايجاد مي كنند مي توان تومورفنري بيماريهاي ؟ اختلال تيروئيد ؟ ايدز و پنوموني در افراد كهنسال را نام برد.
همچنين از داروهايي كه علائم افسردگي را ايجاد مي كنند مي توان به داروهاي قبلي داروهاي ضد فشار خون مسكن ها داروهاي ضد سايكوز داروهاي ضد صرع وضد پاركينسون و دارو هاي ضد نئوپلاسم اشاره كرد.
اختلالات خلقي ناشي از يك اختلال رواني:
بيماري افسردگي اساسي ممكن است با ساير اختلالات خلقي مانند اختلال دوقطبي I و II و همين طور افسردگي مينوز، سيكوتايمي و ديس تايمي اشتباه گردد. همچنين سود و مانس كه مي توان آن را ايتولوژي كهنسال ناميد ممكن است با بيماريهاي شناختي نظير دمانس اشتباه گردد همچنين هنگام مراجعه بيمار با علائم افسردگي بايد بيماريهاي زير را رد كرد:
الف) اختلالات خلقي ناشي از سوء مصرف مواد: سو استفاده كنندگان از داروهايي مانند كولائين، آمفتامين،پروپرانولول و استروئيدها ممكن است با علائم افسردگي مراجعه كنند.
ب) اسكينروفزي: اين بيماري درحالت عادي مي تواند شبيه ايتدلوژي با الگوي سايكوتيك باشد كه جهت تفيكيك عواملي مانند سابقه خانوادگي، سپر بيماري شخصيت قبل از بيماري و پاسخ به داروها لازم است مدنظر قرار گيرد.از سوي ديگر افسردگي همراه با هزيانها وتوهمات پرش افكار ضعف واقعيت سنجي بي توجهي بهداشت فردي و رفتار غير عادي ممكن است اشتباها ً به حساب اسكينرفزي گذشته شود.
ج) سگوك: يك اختلال افسردگي واقعي نيست، البته غمگيني عمق ناشي از فنداني بزرگ ممكن است با علائم مشابه افسردگي بروز نمايد ولي با گذشت زمان بهبود مي يابد و از ؟ با توجه به فقدان افكار خودكشي و احساس وبي ارزشي تفكيك مي شود سوگ؟ مستعد ممكن است به ايتولوژي منجر شود.
د) اختلال اسكينروافكتيو: علائم ونشانه هايي اميكزوفرني همراه با علائم خلقي بارز دراين اختلال ديده مي شود
دوره پروگنوز:
دوره
الف) شروع: پنجاه درصد بيماران بالولين ؟ قبلاً نيز علائم افسردگي را تجربه كرده اند واشكال اين موضوع در اين است كه شناخت و درمان علائم اوليه از بروز يك اپندود كامل جلوگيري مي كند حدود پنجاه درصد بيماران تا قبل از 40 سالگي اولين اپندود بيماري را نشان ميدهند.
ب) ديوريشن: افسردگي درمان نشده 13-6 ماه طول مي كشد وبيشتر اپيزودهاي درمان شده 3 ماه طول مي كشد. قطع دارو قبل از سه ماه تقريباً هميشه باعث برگشت علائم مي شود. در يك دوره بيست ساله معمولاً 6-5 اپيزود اتفاق مي افتد. همچنين 5 تا 10 درصد بيماران افسرده يك ؟ 10-6 سال بعد از لولين اپندود افسردگي دارند.
پروگنوز:
ايتولوژي يك بيماري خوش خيم نيست و بيماري تمايل به همزمن شدن دارد بيماراني كه در اولين اپيزود اتيولوژي در بيمارستان بستري مي شوند پنجاه درصد شانس بهبودي درسال اول را دارندو پنج سال بعد از بستري 15-1 درصد بيماران بهبود نيافته اند كه بسياري از آنها به اختلال ديس تا ؟ مبتلا مي شوند. عدد ايتولوژي شايع است و 75-50 درصد بيماران در پنج سال اول بعد از بهبودي عدد مجدد داشته اند.
البته بروز عود در بيماراني كه درمان پروفيلاكسي را ادامه مي دهند يا فقط يك يا دو اپندود ايتولوژي داشته كمتر است به طور كلي در بيماراني كه اپندودهاي بيشتري دارند فاصله بين اپندودها كاهش و شدت هداپندود افزايش دارد.
از عوامل موثر در ايجاد پروگنوز خوب مي توان به موارد زير اشاره كرد:
اپندود خيفيف، فقدان علائم سايكوتيك، كوتاهي زمان بستري، عملكرد خانوادگي مناسب روابط دوستانه مناسب و عدم وجود بيماري رواني همراه يا اختلال شخصيت.
همچنين از عوامل موثر در ايجاد پروگنوز بد مي توان موارد زير را نام برد.
مصرف مواد والكل همراهي بيماري با ديس تايمي علائم اختلال اضطرابي و وجود بيش از يك اپيزود قبلي ضمناً بيماري آقايان بيشتر تمايل بهس فرمن شدن دارد.
درمان:
دوره هاي افسردگي اساسي در 70 تا 80 درصد موارد قابل درمان هستند. درمان مناسب تركيبي است از درمان دارويي وملاحظات روان درمان بخش در صورتي كه پزشك در مصرف دارو ترديد داشته باشد ممكن است اين مساله منجر به پاسخ داد دادن به درماني ضعيف به دليل عدم مراعان دستورات توسط بيمار دوزاژ فاقافي ودوره ؟ خيلي كوتاه شود بر عكس اگر نيازهاي روان شناختي ناديده گرفته شود ممكن است نتايج درمان دارويي تضعيف شود.
درمان دارويي:
تقريباً هميشه در درمان اتيولوژي استفاده از دارو جايز است ودر بيشتر موارد ديس تايمي نيز استفاده از دارو مفيد است.
در انتخاب داور بايد توجه داشت كه اگر سابق خانوادگي پاسخ مثبت به دارويي خاص وجود داشته باشد بايد همان دارو آزمايش شود.
درمان با يك داروي سه حلقه اي، چهار حلقه اي يا داروي مهار كننده اختصاصي جذب مجدد و سر و تونين بسته به ميل پزشك و شرايط آغاز مي شود و دو تا سه هفته بيمار بايد تحت نظر قرار گيرد. پاسخ به درمان معمولاً ظرف چهار هفته ديده مي شود و حدود 75 درصد ياران پاسخ مثبت مي دهند. اگر پس از 6-4 هفته هنوز علائم موجود باشد بايد سطح سرمي دارو اندازه گيري شود واگر پاسخ ضعيف باشد يا عوارض نامطلوب ظاهر شود طبقه دارويي متفاوتي بايد استفاده شود.
در انتخاب دارو براي اجتناب از عوارض آنتي كوليزژيك بهتر است از چهار حلقه اي استفاد شود همچنين در درمان ديس تايمي نيز داروي انتخابي است.
در صورت عدم بهبود علائم از يك MAO ( داروي مهار كننده مونوآمينواكسيد از) استفاده مي كنيم.
اين داروهاي در صورت رعايت رژيم فاقد تيرامين داروهاي نسبتاً بي خطري هستند و افسردگي با ويژگي آتيپيك بهتره به MAO ها جواب مي دهند.
درمان دارويي نگاهدارنده با داروهاي ضد افسردگي حداقل به مدت شش ماه جلوگيري از عود كمك كننده است در بيماران مبتلا به افسردگي اساسي عود كننده درمان مزمن ممكن است جايز باشد لتيتوم در درمان افسردگي عود كننده به عنوان دارويي كمكي مفيد است.
استفاده از الكتروشوك نيز در درمان افسردگي مقاوم ومفيد است همچنين در مواردي كه تاثير درمان يا احتراز از عوارض جانبي لازم باشد الكتروشوك درماني مناسب است اگر چه كمتر به عنوان خط اول درمان مورد استفاده قرار مي گيرد.
درمان هاي روانشناختي:
از اين گروه به چند روش درماني مهم اشاره شده است:
شناخت درماني: عبارت است از اصلاح دگرگوني هاي فرض در تفكر كه به افسردگي منجر شده است خصوصاً بايد با ترديد احساس درماندگي در مورد خود آينده خود و گذشته خود اصلاح گردد.
رفتار درماني: به اصول نظريه يادگيري ( شرطي سازي كلاسيك وعامل)استوار است معمولاً درماني كوتاه مدت وبسيار ساخت يافته است روش شرطي سازي عامل تقويت مثبت ممكن است مكمل موثري در درمان افسرگي باشد.
درمان بين فردي: يك روش كوتاه مدت اختصاصي براي بيماران غير دوقطبي وغير سايكوتيك سرپايي است.
روان درماني تحليل گرا: مربوط است به كسب اطلاعات از انگيزه ها و تعارض هاي ناخود آگاه كه ممكن است دوام دهنده افسردگي باشند طول مدت درمان نامعين است.
روان درماني حمايتي: مربوط است به حمايت رواني بيمار خصوصاً در بحرانهاي حاد يا در هر حال كه بيمار به تازگي از يك دوره افسردگي رها شده است طول مدت زمان نامعين است.
گروه درماني: در اين روش بيماران مي توانند از تخليه هيجان و تقويت مثبت گروه بهرمند شوند. اين روش در افسردگي ها و بيماران با افكار انتحاري جايز نيست.
روان درماني خانواده: اين روش خصوصاً زماني كه افسردگي بيمار ثبات خانوادگي را به مخاطره مي اندازد ويا وقتي افسردگي به رخدادهاي خانوادگي مربوط است ويا وقتي افسردگي را الگوهاي خانوادگي تقويت نموده يا دوام مي بخشد كاربرد دارد.
ج) سابقه تحقيقات در مورد افسردگي:
اين بخش داراي دو قسمت است:
سابقه تحقيقات در ايران
سابقه تحقيقات در خارج از ايران
نتايج مطالعه فولادي (1376) نشان مي دهد كه افسردگي و ميزان آن در پرستاران با نوبت كاري رابطه معناداري ندارد اما تعداد شيفت شب، ميزان وضعيت از كار و زندگي از عواملي هستند كه باعث كاهش افسردگي مي شوند. با اين وجود اسلامي نسبت (1371) نوبت كاري را از عوامل موثر بر افسردگي در پرستاران معرفي كرد.
مهدآبادي (1330) ميزان افسردگي ميان پرستاران بخشهاي زنان و رواني را بررسي كرده و در اين تحقيق تفاوت معني داري بين افسردگي اين دو گروه مشاهده نكرده است.
اسماعيلي شانديز (1363) افسردگي وشكايات جسمي ناشي از آن را در بهياران بخشهاي جسمي و رواني مورد بررسي قرار داد. در اين تحقيق نشان داده است كه در مجموع مي توان بهياران بخشهاي جسمي را افرادي داراي افسردگي وبهياران بخشهاي رواني را در كل در سطح بهنجار دانست.
در اين زمينه مهديزاده (1372) به نقل از انستيتو پس از المللي بهداشت و ايمينكار اظهار مي دارد:
براساس مطالعه اي كه در اين مركز بر روي 130 حرفه انجام داده است حرفه پرستاران از نظر شيوع بيماري رواني در دنيا بيست و هفتم قرار گرفته است.
تحقيق توسط ميرصدرايي (1367) در مورد بررسي مقايسه ميزان افسردگي در جريان پرستاري و دبيران شهر مشهد صورت گرفته است او در اين پژوهش خود تعداد 140 نفر كه 70 نفر مربي پرستاري و 70 نفر دبير بودند شركت داده است با در نظر گرفتن مشخصات واحدهاي مورد پژوهش هر كدام حداقل 5 سال سابقه كار در رشته خود داشته اند. سن آنها بين 25 تا 49 سال بوده است.
بررسي ميزان افسردگي از طريق كاربرد آزمون افسردگي بك انجام گرفته و عوامل متعددي بررسي گرديده كه در نهايت ميزان افسردگي مربيان پرستاري و دبيران را معين و تاثير عوامل مختلف را به ميزان افسردگي سنجيده اند يافته ها ونتايج اين پژوهش نشان داده است كه بطور كلي مربيان پرستاري و دبيران داراي درجه اي از افسردگي مي باشند و يافته ها ظاهراً نمايانگر آن است كه اكثريت افراد افسرده از گروه دبيران مي باشند البته همانطور كه ذكر شده اختلاف ظاهري و آمزمون اختلاف موجود را تاييد ننموده است يافته ها نشان مي دهد كه هر دو گروه داراي مشكلاتي در زمينه افسردگي هستند.
بررسي شيوع افسردگي درايران نتوانسته است اطلاعات جامعي را در اختيار ما بگذارد در اين مورد سبزواري مي نويسد (1372)؛ نوبت كاري يكي از موارد تنش زاي شغل است كه داراي اثر سوء به سلامتي رفاه جسمي وعملكرد مي باشد.
موسي پور (1371) بر روي جمعيت ايران مطالعه اي انجام داد و آزمون بك را داراي اعتبار كافي به منظور تشخيص يا پيش بيني افسردگي بر شمرد.
چگيني (1363) به منظور همبستگي ميان تست بك و ميتي مالت تحقيقي انجام داد و دريافت كه اين پرسشنامه قادر به تشخيص درمان افسردگي مي باشد.
واعب زاده (1352) درايران به مطالعه چگونگي ارزش تشخيص آزمون بك در تفكيك بيماران افسرده از افراد سالم پرداخته ونشان داد كه اين آزمون داراي ارزش تشخيص بود قادر به تشخيص افراد سالم از بيمار مي باشد.
تحقيق ديگري توسط بحرنيان ومهاجر مربيان دانشجويان پرستاري و مامايي شهيد بهشتي (1369) صورت گرفته است كه طي آن 1377 نفر از دانشجويان (243 پسر و1340 دختر) دوره ها ومقاطع مختلف وبطريقي طبقه اي تصادفي مورد بررسي قرار گرفته اند. آنها با دو آزمون بك وزوانك شيوع افسردگي را بين دانشجويان 36% نشان دادند كه 32% داراي افسرگي خفيف و 4% داراي افسردگي متوسط بودنده آزمون زوانك ميزان افسردگي را در اين گروه 53% نشان داد كه از اين ميزان 36% داراي افسردگي خفيف و 17% افسردگي متوسط 8% افسردگي شديد داشتند. افسردگي با وضعيت مسكن، اقتصادي، رضايت از رشته تحصيلي و نحوه گذارندن اوقات فراغت، بيماري از دست دادن عزيزان وجود جو صميمي ومحيط خانواده ونيز با پيشرفت تحصيلي از نظر آماري ارتباط معني دار دارد.
ضريب همبستگي بدست آمده از ميزان شيوع افسردگي در اين پژوهش با كمي افزايش يافته هاي مطالعات بدست آمده درگذشته در اين زمينه راتاييد مي كند آنها همچنين مي گويند با توجه به اينكه حرفه پزشكي شغلي پر استرس است پيشنهاد مي شود حتي المقدور در موقع ورود افراد به اين رشته ها از سلامت رواني آنها اطمينان حاصل گردد. علاوه بر اين با ايجاد مركز مشاوره درماني در دانشگاه در زمينه بيمار يابي و كمك به افراد مشكل دار گام مهمي برداشته شود
2- سابقه تحقيق در خارج از ايران:
طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت وبانك جهاني (1977) افسردگي در صدر ده علت مهم ناتواني واز كار افتادگي در جهان قرار گرفته است. چنانچه بارلو (1992) بيان مي كند كه افسردگي بوسيله اكثر افراد جوامع بشري حداقل يكبار در طول زندگي خود تجربه شده است.
گيل وسيكارز(1981) پژوهش درباره رابطه ذهنش عوامل استرس زا وافسردگي در پرستاران انجام داد. وسيكارز در مورد پرستاران و عوامل موثر در افسردگي آنها را به موارد زير تنظيم كرده است:
عوامل تنبيه آور كه به سه بخش تعارض ها گسيختگي روابط و ناگواري ها تقسيم شده است.
عوامل عاطفي مثل از دست دادن شخص مورد علاقه
وجود اشكال در مكانيزم هاي دفاعي
اسكريبا (1992) مي نويسد؛ برنامه كاري يكي از مهمترين عوامل خطر زاي سلامتي در افراد شاغل در بيمارستانهاست مشكل ب
فهرست منابع و مآخذ
اسلامی نسب، علی، بررسی افسردگی در پرستاران دانشگاه تهران، پایان نامه کارشناسی ارشد آموزش پرستاری ، دانشکده تربیت مدرس، 1371.
بحرینیان، عبدالمجید و مهاجر، مرتضی و کاتوزیان، بهروز، بررسی شیوع اختلال افسردگی در دانشجویان دانشکده پرستاری و مامائی شهید بهشتی ، 1369 سومین کنگره پژوهشهای روان پزشکی در ایران، تهران.
پلاجی, کلاتیون، جیمزوای، بارت،درمان افسردگی
جعفری، رضا، روحیه و رضایت از کار، مدیریت امروز، 1373
دوکی، تابان، فرهنگ و افسردگی، مجله بهداشت جهان، سال دوم، شماره 11، 1977
ساعتچی، محمود، تئوری کسب و انگیزه و ایجاد تغییرات مطلوب در شخصیت، مدیریت امروز، 1375
فردریک،فلک، افسردگی (واکنش یا بیماری) ، ترجمه پورافکاری، نصرت الله، انتشارات آزاد، چاپ چهارم، 1371
فولادی، حوریه، بررسی رابطه افسردگی و نوبت کاری در پرستاران شبکاری بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پایان نامه کارشناسی ارشد آموزش پرستاری شهید بهشتی، 1376.
قلعه بندی، میرفرهاد، روان پزشکی بالینی، انتشارات فرهنگ سازان، اول 1379.
کری گروت، مارنوت، راهنمای سنجش روانی، جلد اول، ترجمه دکتر بیات شریفی، حسن نیکخو، محمدرضا، انشارات رشد، 1375.
مهرآبادی، نیره ، بررسی و مقایسه میزان افسردگی نزد پرستاران بخش روانی و زنان ، پایان نامه کارشناسی ارشد، انستیتو روان پزشکی تهران، 1361.
میرصدرایی، میهن، بررسی و مقایسه میزان شیوع افسردگی واکنشی بین مربیان پرستاران و دبیران زن در سطح شهر مشهد، دانشکده علوم پزشکی ایران، پایان نامه کارشناسی ارشد، آبان 1367.
واهبزاده، حسین، ارزیابی آزمون افسردگی در ایران، مجله نظام پزشکی، 1352.
وهبار، امیرهوشنگ، افسردگی، تهران، وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی، بهار 1373.