مبانی نظری وپیشینه تحقیق ناهنجاری مادرزادی

مبانی نظری وپیشینه تحقیق ناهنجاری مادرزادی (docx) 28 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 28 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری وپیشینه تحقیق ناهنجاری مادرزادی مقدمه 1-1- ناهنجاری مادرزادی به تغییر دائمی اطلاق می گردد که قبل از تولد توسط یک اختلال تکاملی با منشادرونی در ساختمان های بدن ایجاد شده است . علی رغم پیشرفت های حاصل شده در اتیولوژی و پاتوژنز ناهنجاری ها، 22 درصد از مرگ و میرهای نوزادی ناشی از ناهنجاری های بزرگ مادرزادی می باشد . در ایران هزینه مراقبت های بهداشتی برای چنین شیرخوارانی بیش از 6 میلیون تومان در سال برآورد شده است (3،2،1). شیوع ناهنجاری های بزرگ مادرزادی در بین نژادهای مختلف متفاوت است.(4) این اختلاف ناشی از تمایلات نژادی متفاوت وتأثیرعوامل محیطی است . ازدواج های فامیلی در بعضی از نژاد ها نقش مهمی در بروز ناهنجاری ها دارند(4.5). علل ناهنجاری های مادرزادی به 3 گروه عمده تقسیم می شوند. 1-ژنتیکی: شامل انحرافات کروموزومی مثل سندرم داون ونقایص تک ژنی مندلی مثل آکندروپلازی که نقش آن در ایجاد ناهنجاری ها حدود 25 درصد تخمین زده شده است.عوامل دخیل دیگر با منشاء ژنی شامل سن بالای 35سال مادردر بارداری وازدواج های فامیلی 2-محیطی: شامل بیماری های عفونی و زمینه ای مادر ( دیابت شیرین یا بیماری هایی باتب بالا) داروهای جهش زا ، الکل ، مصرف دخانیات. نقش این عوامل حدود 15 در صد برآورده شده است . 3-چند عاملی:که حدود %60 گزارش شده است آنومالی های مادرزادی علل اصلی مرگ داخل رحمی و مرگ نوزادان است ولی شاید نقش آن ها به عنوان علل بیماری های حاد ،از قبیل اختلالات متابولیک و ناتوانی طولانی مدت ، مهم تر باشد . شناسایی زود هنگام آنومالی به منظور برنامه ریزی صحیح برای مراقبت و درمان مهم است از جمله پیشگیری اولیه که در برگیرنده ی علل ناهنجاری ها هستند مثلاً واکسیناسیون علیه سرخچه یا مصرف فولیک اسید ، مولتی ویتامین. با این روش 6/26 درصد از ناهنجاری های مادرزادی جلوگیری می شود. پیشگیری ثانویه: تشخیص زود هنگام و پیگیری با درمان اولیه ی موثر مثلاً غربالگری ارتوپدی نوزادان بسیار موثر است.جهت تشخیص زود هنگام و درمان دفورمیتی (دررفتگی مادرزادی هیپ) بر اساس تست ارتولانی و درمان با روش های محافظتی (pavlik pillow) . بیماران با مجرای شریانی باز و عدم نزول بیضه ممکن است با مصرف دارو بعد از تولد تصحیح شوند.2/25 درصد ناهنجاری ها با این روش بهبود می یابند. پیشگیری ثالثیه: درمان کامل نقایص مادرزادی به وسیله ی مداخلات جراحی اولیه خصوصاً در تعدادی از نقایص مادرزادی قلبی – عروقی مثل نقایص دیواره ای دهلیزی – بطنی،تنگی مادرزادی پیلور وعدم نزول بیضه. 5/33 درصد ناهنجاری ها با این روش بر طرف می شوند.(6) 2-1 – پاتوفیزیولوژی ناهنجاری ها بارداری به سه مرحله تقسیم می شود 1-دوران پیش از لانه گزینی که شامل 2 هفته از هنگام لقاح تا لانه گزینی است وبه طور مرسوم « دوران همه یا هیچ» نیز نامیده شده است . زیگوت تحت تقسیم قرار می گیرد و سلول ها به یک توده سلولی داخلی وخارجی تقسیم می شوند . آسیب به تعداد زیادی از سلول ها ، معمولاً منجر به مرگ رویان می شود. اگر تنها چند سلول آسیب ببیند معمولاً امکان جبران و تکامل طبیعی وجود دارد. 2- دوران رویانی از هفته دوم تا هشتم پس از لقاح است که دوران ارگانوژنز را در برمی گیرد و بنابراین ،و با توجه به ناهنجاری های ساختمانی ، بحرانی ترین دوران محسوب می شود . 3- بلوغ و تکامل عملکردی بعد از هفته 9 ودر طول دوران جنینی ادامه می یابد . اما ارگانهای خاصی همچنان آسیب پذیرند به عنوان مثال ، مغز در سر تاسر دوران بارداری نسبت به عوامل محیطی آسیب پذیر باقی می ماند . تغییر در جریان خون قلب در دوران جنینی می تواند منجر به تغییر شکل هایی مانند قلب چپ هیپوپلاستیک یا کوآرکتاسیون آئورت شود(7) جدول1-1زمان بروز ناهنجاری های مشخص(8) بافتناهنجاریزمان بروزدستگاه عصبی مرکزیانانسفالیمننگومیلو سل26 روزصورت لب شکریشکاف در کام بالا36روز10هفتهلوله گوارشیامفالوسلفتق دیافراگمیعدم تشکیل رکتوم+فیستول10هفته6 هفته6 هفتهدستگاه تناسلی - ادراریهپیواسپادیاسبیضه ی نهفته12 هفته7-9 ماهقلبنقص در دیوارهی بین بطنیمجرای شریانی باز6 هفته10-9 ماهاندامچسبندگی انگشتان به همفقدان رادیوس6 هفته38 روز 3-1ناهنجاری های مادرزادی ناهنجاری های مادرزادی طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی ((WHO: نقایص مولکولی - بیوشیمیایی یا عملکردی - ساختاری هستند که در زمان تولد تظاهر می یابند. ناهنجاری های مادر زادی به 3 گروه تقسیم می شوند 1-کشنده : نقایصی مثل آنانسفالی یا سندرم هپیوپلاستیک قلب چپ هستند که موجب تولد نوزاد مرده یا مرگ نوزاد یا خاتمه دادن به بارداری پس از تشخیص پیش از تولد می شوند در بیش از 50 درصد موارد . 2- شدید: نقایصی مثل شکاف کام یا تنگی مادرزادی پیلور که بدون مداخله ی پزشکی موجب مرگ یا عقب ماندگی شود. نقایص کشنده وشدید با یکدیگر ، ناهنجاری های مادرزادی بزرگ (major) را تشکیل می دهند. 3- خفیف: مثل دررفتگی لگن یا عدم نزول بیضه که نیاز به مداخله ی پزشکی دارند اما پیش آگهی خوبی دارند. ناهنجاری های کوچک:(minor)از جمله چین های اپی کانتال، نزدیک بودن چشم ها به یکدیگر (Hypotlorism) ، گوش های پایین قرار گرفته(low set ear) چین عرضی کف دست ((simian line)، چسبندگی انگشتان بین انگشت 2و3(syndactily)،هیدروسل،فتق نافی، و غیره که بدون در نظرگرفتن مسائل زیبایی یا پزشکی از تقسیم بندی ناهنجاری های مادر زادی مستثنی هستند.(6) انواع ناهنجاری ها(9) ناهنجاری های بزرگناهنجاری های کوچکاسپینابیفیداسندرم داونهیدروسفالیگاسترو شزیشکاف کاممقعدسوراخ نشدهشکاف لب همراه با شکاف کامآنانسفالیمیکروسفالیبلوک قلبی مادرزادیناهنجاری های متعددپلی داکتیلیکلاب فوت مادرزادیخال غیر نئوپلاستیک مادرزادیهیپوسپادیازیس دررفتگی مادرزادی هیپسین داکتیلی اپی سپادیازیسقرارگیری گوش ها پایین تراز حد نرمال آترزی یکطرفه کوآن دفورماسیون ها در نتیجه تأثیر نیرو های محیطی بر ساختمان های طبیعی از نظر ژنتیکی ایجاد می شود آن ها در مراحل آخر حاملگی یا پس از وضع حمل رخ می دهند. الیگوهیدرآمنیوس می تواند رشد ریه ها را مهار کند و ساختمان های جنینی را تحت فشار قرار دهد ، و سبب بروز پاچنبری ، دررفتگی مفصل ران ،وپهن وصاف شدن صورت شود . دفورماسیون ها غالباً با مداخلات جزئی بر طرف می شوند ولی مالفورماسیون ها اغلب به تدابیر قاطع جراحی وطبی نیاز دارند.اختلال یا Disraption یک تغییر شدید شکلی یا عملکردی است که وقتی بافت نرمال از لحاظ ژنتیک، پس از یک آسیب دیدگی اصلاح می شود، رخ می دهد. یک سندرم مالفورماسیون متعدد شامل الگویی قابل شناسایی از ناهنجاری ها است که در نتیجه یک علت زمینه ای واحد وقابل شناسایی ایجاد می شوند این سندرم ممکن است شامل مجموعه ای از مالفورماسیون هاودفورماسیون ها باشد.(10) 4-1-علل ایجاد کننده ی ناهنجاری ها عوامل درونزاد نقایص درونزادموضعی در ریخت زایی (مورفوژنز) که به دلیل یک رویداد در دوره رویانی یا اوایل دوره جنینی ایجاد می شوند. این رویداد ممکن است یک اختلال رشد ناشی از برخی علل نامعلوم باشد، ولی غالباً ناشی از جهش در ژن های تکاملی است . 2- عوامل برونزاد با مختل کردن رشد بافت های به ظاهر طبیعی ،اختلالاتی در رشد ایجاد می کنند این اختلالات ممکن است شامل نوارهای آمنیوتیک ،قطع یا مختل شدن جریان خون بافتهای در حال رشد یا تماس با جهش زاها باشد.(10) مالفورماسیونهای مادرزادی در 5 گروه متفاوت زیر دسته بندی می شوند: 1- جهش های تک ژنی، که در 6 درصد از کودکان مبتلا به آنومالی های مادرزادی وجود دارند. 2- اختلالات کروموزمی ، که تقریباً 5/7 درصد ازموارد را شامل می شوند. 3- اختلالات باتوارث چند عاملی که 20 درصد از موارد را تشکیل می دهند. 4- اختلالاتی که الگوی توارث غیر معمولی دارندو2 تا3 درصد از موارد را شامل می شوند. 5- اختلالات ناشی از عوامل جهش زا،که شامل 6 درصد از موارد هستند.(11) تقریباً 5/6 درصد از تمام نقایص بدو تولد به جهش زاهانسبت داده می شود ،یعنی به عوامل شیمیایی ، فیزیکی یا زیستی که می توانند به بافت های رویان آسیب برسانند ویک یا چند مالفورماسیون مادرزادی ایجاد کنند . تراتوژن از لغت یونانی تراتوس به معنی عجیب الخلقه گرفته شده است این لغت بیانگر نقایص قابل مشاهده و مشخص است . بنابراین صحیح تر است تا تراتوژن به عنوان ماده ای تعریف شود که قادر است ناهنجاری ساختمانی بر جای گذارد. برای هر عامل بالقوه تراتوژن ، میزان و ماهیت تراتوژنی به وسیله ویژگی های میزبان وهمچنین دوز و زمان در معرض قرار گرفتن مشخص می شود . به طور مثال به علت تفاوت های ارثی در متابولیسم اتانول ممکن است گروهی یا اشخاصی را به سندرم الکل جنین مستعد سازد. اثرات تراتوژن نه تنها شامل ناهنجاری های فیزیکی ظاهری می شود بلکه شامل کاهش رشدو نقص های شناختی و رفتارهای بعدی نیز می شود. طیف گسترده نتایج نشان دهنده پیچیدگی تعامل بین فاکتورهای خطرناک بیولوژیک واجتماعی و فاکتورهای محافظ است . استرس های روانی در دوران بارداری نیز تأثیر معکوسی بر روی تکامل جنین دارند. عواملی که تراتوژن بودن آن ها معلوم شده است عبارتند از برخی از داروها ( چه آنهایی که توسط پزشک تجویز می شوند وچه غیر از آنها)، عفونت های داخل رحمی (سرخچه) بیماریهای مادر نظیر دیابت شیرین وهیپرترمی ، موادی که در محیط یافت می شوند، مثل فلزات سنگین. اطلاع از این که کدام عوامل اثر تراتوژنی دارند واثرات آنها بر جنین در حال تکامل، مهم است . چون محدود کردن تماس با تراتوژن ها روش موثری برای جلوگیری از نقایص بدو تولد است .(10) اثرات نامطلوب ممکن است پی آمدهای نامطلوبی برای نوزاد داشته باشندکه عبارتنداز : عوامل موثر قابل ملاحظه ای نظیر تغذیه ی نامناسب مادر،سیگار کشیدن مادر، فقر مادر ،استرس های فیزیکی یا روانی مادر ، سن خیلی بالا یا خیلی پایین مادر(<16سال یا > 35 سال) نژاد مادر،بیماری های طبی مادر که قبل از حاملگی وجود داشته اند،داروهای مادر ،عوارض مامایی قبل و در حین زایمان ،عفونت های پری ناتال – تماس با سموم وداروهای قاچاق واستعداد ژنتیکی و ذاتی جنین .(12) 1-4-1مسائل ژنتیکی - عوامل خانوادگی در بعضی از فرهنگ ها ازدواج بستگان با یکدیگر شایع است . هم خونی (consanguinity)سبب افزایش احتمال ابتلای فرزندان به هیچ اختلال ژنتیکی شناخته شده خاصی نمی شود ، ولی می تواند احتمال تولید یک کودک مبتلا به یک اختلال ارثی ،اتوزومی مغلوب نادر را که ژن جهش یافته آن در خانواده مجزا شده است افزایش دهد. عموماً هر چه رابطه میان والدین نزدیکتر باشد ، تعداد ژن های مشترک میان آن ها بیشتر خواهد بود، لذا احتمال این که فرزندان آنها مشکلی داشته باشند بیشتر می شود. اگر والدین عموزاده یا عمه زاده یا خاله زاده یا دایی زاده یکدیگر باشند خطر این که فرزند شان مبتلا به یک اختلال اتوزومال مغلوب شود 1 به 64 است. در ارزیابی چنین زوج هایی ،تعیین این که زن وشوهر به کدام گروه قومی تعلق دارند وآزمایش از نظر اختلالات شایعی که در آن گروه یافت می شوند، مهم است. ازدواج فامیلی، به ازدواج بین فامیل هم خون که دارای یک جد مشترک یا بیشتر می باشند اشاره دارد. در ازدواج های فامیلی حدود 5تا 6 درصد احتمال تولد کودک معلول در خانواده وجود دارد که این ریسک با احتمال تکرار معلولیت درفرزندان بعدی خانواده نیز همراه است. 2-4-1پرتوتابی: تماس با مقادیر بالای اشعه در طول حامگی در هیروشیما و ناکازاکی در ژاپن سبب افزایش میزان سقط خود به خودی وتولد کودکان مبتلا به میکروسفالی ، عقب ماندگی ذهنی و ناهنجاری های اسکلتی شده است مقدار تقریبی تماس که سبب بروز این اثرات می شود حدوداً 25 راد است.مقدار اشعه حاصل از مطالعات معمولی رادیولوژی تشخیصی در حد میلی راد است . محدوده ی شغلی توصیه شده برای مادران درمعرض پرتوتابی ازهمه منابع برای تمام 40هفتهی حاملگی mrad500است.(13) 3-4-1-تماس پدر با عوامل مختلف تماس پدر با داروها یا تأثیرات محیطی ، می تواند احتمال پیامدهای نامطلوب جنینی را افزایش دهد. یکی ازاین مکانیسم ها،القای نوعی جهش ژنی یا اختلال کروموزومی در اسپرم است چون روند بلوغ وتبدیل سلولهای ژرم به اسپرماتوگونی های عملکردی 64 روز طول می کشد ، تماس با دارو در هر زمانی طی دوماه قبل از لقاح ، می تواند منجر به جهش شود. دوم این که داروهای موجود در مایع منی ممکن است در حین نزدیکی جنسی، با جنین تماس پیدا کند. سومین احتمال این که تماس سلول ژرم مذکر با داروها یا عوامل محیطی،ممکن است بروز ژن را تغییر دهد . افرادی که ممکن است در آن ها خطر ناهنجاری های مادرزادی جنین افزایش پیدا کند ، شامل سرایداران ،کارگران صنایع چوب ، آتش نشان ها ،کارکنان چاپخانه ونقاشان هستند .(14) 4-4-1- سن مادر در هر دوانتهای سنین تولید مثل ، سن مادر بر نتیجه ی بارداری تأثیرمی گذارد. بارداری نوجوانان (Teenage pregnancy) زنان در این سن نوجوانی به احتمال بیشتری دچار کم خونی هستند.میزان بیماری های مقاربتی که در نوجوانان شایع است در طول بارداری این افراد بیشتر است وچون اکثر حاملگی های این گروه سنی بدون برنامه است این زنان،به ندرت مشاوره قبل از بارداری را انجام می دهند و چون در حال تکامل هستند ، نیاز به کالری بیشتری دارند. حاملگی پس از 35 سالگی بروز اختلالاتی در مادر مانند دیابت بارداری ،افزایش فشار خون بارداری،جفت سرراهی یا دکولمان جفت و زایمان سزارین به میزان اندکی افزایش می یابد. خطر های جنینی مربوط به سن مادر از برخی عوامل به شرح زیر ناشی می شود . 1- زایمان زودرس ایاتروژنیک که به دلیل عوارض مادری مانند افزایش فشارخون و دیابت است 2- زایمان زودرس خود به خودی 3- اختلالات رشد جنین وابسته به بیماری های مزمن مادر یا حاملگی های چند قلویی 4- آنوپلوییدی جنین 5-4-1-بیماری های مادر عوارض طبی مادر که با افزایش خطر عوارض جنین همراه اند عبارتنداز : دیابت- افزایش فشارخون مزمن-بیماری عروقی-کلاژن-بیماری ریوی-آنمی شدید(سیکل سل)- پر کاری تیروئید-میاستنی گراویس- فنیل کتونوری مادر-توارث ژن های اتوزوم مغلوب مادر(گالاکتوزومی –آنمی سلول داسی شکل –سیستیک فیبروزیس) دیابت شیرین می تواند باعث اختلالات متابولیک واختلالات ساختمانی در جنین شود. از جمله اختلالات شامل ماکروزومی و وزن بالای نوزاد هنگام تولدو تروماهای حین زایمان –عدم تشکیل ساکروم –اختلالات قلبی مانند هیپرتروفی سپتوم ونقص دیواره بین بطنی-سندرم کولون چپ کوتاه- هیرشپرونگ و عدم تشکیل دستگاه گوارشی و.... صرع در زنانی که صرع دارند خطر داشتن نوزادانی که ناهنجاریهای ساختمانی داشته باشند ،2 تا 3برابر زنان سالم است. صرع خودش بروز ناهنجاری های مادرزادی را به طور مستقل از اثر داروهای ضد تشنج افزایش می دهد. افزایش خطر حتی در زمانی که مادر ضد تشنج نمی گیرد ،وجود دارد،شایعترین نقیصه گزارش شده،با و یا بدون مصرف دارو توسط مادر،شامل شکاف های اروفاسیال و ناهنجاری های مادرزادی قلب است . شکاف ها 10 برابر شایعتر از جمعیت عادی است . در یک مطالعه اخیر در سال 2001 دریافتند که فقط در نوزادانی که با داروهای ضد تشنج مواجهه داشتند،بروز آنومالی های ساختمانی بیشتر بود. به زنان صرعی اغلب توصیه می شود که مکمل اسید فولیک را مصرف نمایند . فنیل کتونوری یک بیماری که در آن، جنین در معرض خطر به ارث بردن بیماری نیست ، اما ممکن است تحت تأثیر بیماری ژنتیکی مادر ،دچار آسیب دیدگی شود . این اسید آمینه به راحتی از جفت عبور میکند وسبب آسیب دیدگی اعضاء در حال تکامل جنین به خصوص بافت قلبی وعصبی می شود.(15) جدول2- 1- بیماری های مادر که بر جنین یا نوزاد تأثیر می گذارد(16) بیماریاثراتمکانیسمگواتر اندمیکبیماری گریوزکم کاری تیروئیدپرکاری گذرای تیروئید در نوزادیکمبودید-عبورایمونوگلوبولین تحریک کننده تیروئیداز جفتپر فشاری خونتأخیررشدداخل رحمی، مرگداخل رحمی جنیننارسایی جفت ،هیپوکسی جنینفنیل کتونوریمیکروسفالی ،عقب ماندگیافزایش سطح فنیل آلانین جنینپره اکلامپسی- اکلامسیتأخیررشدداخل رحمی، ترومبوسیتوپنی نوتروپنی ،مرگ جنینناسازگاریهای خونی مثل ناسازگاری RHآنمی جنین – هیدروپس، زردی نوزادی-کاهش آلبومینانتی بادی عبور کرده از جفت برعلیه سلول های جنینی دارای آنتی ژن وارد عمل می شودلوپوس بلوک قلبی مادرزادی ،ضایعات پوستی؛آنمی ،ترومبوسیتوپنی ، نوتروپنیانتی بادی علیه قلب جنینچاقیماکروزومی،هیپوگلسیمیناشناختهکلستاززایمان زودرسناشناخته،احتمالاً هپاتیتEبیماری سیانوتیک قلبیتأخیر رشد داخل رحمکاهش اکسیژن رسانی به جنینواریسلازوستزآنومالی مادرزادی 6-4-1- داروها داروهایی که به طور شایع مصرف می شوند:ضد تهوع ،آنتی اسید،آنتی هیستامین ،ضد درد،آنتی بیوتیک،ضد فشار خون،آرام بخش،خواب آور،دیورتیک.همچنین شمار قابل ملاحظه ای از زنان طی بارداری از داروهای غیر مجاز استفاده می کنند. جدول 3-1داروها یا موادی که احتمالاً یا قطعاً برای انسان جهش زا هستند. ThalidomideKanamycin ACE inhibitorsTretinoin LithiumAminopterinTrimethadione Methimazole AndrogensValproic acidMethotrexate BusulfanDiethylstilbestrol(DES)Misoprostol carbamazepineEthanol Penicillamine Chlorbiphenylsi Etretinate Phenytoin CocaineIsotretinoinRadioactive iodineCoumarinsTetracyclineStreptomycin Cyclophos phamideDanazolTamoxifen بارداری به سه مرحله تقسیم می شود و سندرم های ناشی از تماس دارویی نیز بر طبق آن نام گرفته اند. این تماس ها، طی 8 هفته اول منجر به امبریوپاتی وپس از 8 هفته منجر به فیتوپاتی شوند . زنان باردار اغلب نگرانی خود را از مصرف غذاها یا نوشیدنی ها حاوی آسپارتام اظهار می دارند . اما آسپارتام به آسپارتیک اسید که از جفت عبورنمی کند، به فنیل آلانین که به طور طبیعی متابولیزه می شود ومیزان آن کمتر از مقدار برابر حاصل از متا بولیسم آب میوه است ؛متابولیزه می شود بنا براین از لحاظ بیولوژیک اهمیت ندارد که آسپارتام سرطان زا باشد. داروهای ضد تشنج چندین ناهنجاری مادرزادی از جمله نقایص لوله ی عصبی ،نقایص قلب و لب شکری وشکاف کام وحتی سندرم داون از اختلال در مسیرهای متابولیک اسید فولیک ، حداقل تا حدودی، ناشی می شوند.اسید فولیک برای تولید متیونین ضرورت دارد که برای واکنش متیلاسیون ودر نتیجه تولید پروتئین ها، لیپیدها و میلین ضروری است.اسیدفولیک برای میوز و میتوز طبیعی ضروری می باشد . هیدانتوئین ،کاربامازپین،اسید والپروئیک و فنوباربیتال همه جذب فولات را مختل می کنند و ممکن است به عنوان آنتا گونیست عمل کنند . آن ها منجر به کاهش میزان فولات در دوره قبل از لقاح ، در زنان مبتلا به صرع وناهنجاری های جنین می شوند. جنین هایی که در طی دوران رویانی ،با داروهای ضد تشنج ،که به عنوان آنتاگونسیت اسید فولیک عمل می کنند، مواجه شده اند ،2 تا 3 برابر بیشتر در معرض خطر شکاف های دهانی ،نقایص قلبی ونقایص لوله ادراری بودند . اگر چه مکمل های فولات قبل از لقاح ناهنجاری ها را کاهش می دهد ، زنان مبتلا به صرع باید کمترین مقدار مکمل داروها از جمله اسید فولیک را طی بارداری دریافت کنند. هیدانتوئین ،کاربامازپین و فنوباربیتال ،توسط میکروزوم ها به اکسیدها متابولیزه می شونداین واسطه های اکسیداتیو توسط اپوکسید هیدرولاز سیتوپلاسمیک سم زدایی می گردند . اما چون فعالیت اپوکسید هیدرولازجنین ضعیف است ، واسطه های اکسید اتیو در بافت جنینی تجمع می یابند این رادیکال های اکسید آزاد ،دارای آثار کارسینوژنی و موتاژنی و سایر آثار سمی هستند .این آثار وابسته به دوز هستند ودر صورت درمان چند دارویی افزایش می یابند. جدول 4-1اثرات تراتوژنیک داروهای رایج ضد صرع دارو اثرات تراتوژن تأثیرفنی توئینسندرم هیدانتوئین جنینی،ناهنجاری های کرانیوفاسیال-هیپوپلازی ناخن انگشت،تأخیررشد،تأخیرتکاملی ،نقایص قلب،شکاف لب و کام%11-5کاربامازپینسندرم هیدانتوئین جنینی،اسپینابیفیدا %2-1والپراتنقایص لوله عصبی%2-1فنوباربیتالشکاف ها،نقایص قلبی، ناهنجاری های دستگاه ادراری %20-10لاموتریژنازنظر تئوری سطح فولات ها توسط مهار کننده دهیدروفولات رودکتاز،پایین می آورد مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) رایج ترین دارو در این مورد، انالاپریل است هر چند کاپتو پریل و لیزینوپریل نیز مقصرشناخته شده اند این داروها موجب افت فشار طولانی جنین و کاهش خون رسانی و حوادثی مانند ایسکمی کلیه ،دیس ژنزی توبولرکلیوی و سپس آنوری می شوند . الیگوهیدرآمنیوس حاصله ، از تکامل طبیعی ریه جلوگیری کرده وباعث جمع شدگی اندام ها می شود . کاهش پرفیوژن باعث محدودیت رشد و کوتاهی اندام ها واختلال تکامل می شود .چون این اثرات طی دوران جنینی روی می دهند ، آن ها را فیتوپاتی مهار کننده ACEمی نامند. ترکیبات وارفارین دارای وزن مولکولی پایین بوده، به سهولت از جفت عبور می کنند واثرات جهش زایی قوی بر جنین دارند. مواجهه ، طی دو دوره ی تکاملی متفاوت منجر به الگوی متفاوت از نقایص، با علت های متفاوت می شود. تماس بین هفته شش ونه ، جنین در معرض افزایش خطر امبریوپاتی وارفارین یعنی هپیوپلازی بینی وقسمت میانی صورت ومنقوط شدن اپی فیز های مهره ها و فمور می شود. طی سه ماهه ی دوم و سوم نقایص مرتبط با تماس با وارفارین، ناشی از خونریزی است که منجر به رشد غیرهماهنگ و بد شکلی های ناشی از اسکار در هر یک از اندام ها هستند . آژنزی کورپوس کالوزوم ، ناهنجاری های دندی واکر و آتروفی مخچه ای خط وسط دیسپلازی قدامی خط وسط ونترال مانند میکرو وفتالمی ، آتروفی اپتیک و کوری و تأخیر تکاملی و عقب ماندگی ذهنی هستند. داروهای ضد میکروبی تتراسیکلین ها: تغییر رنگ دندان های شیری به صورت زرد – قهوه ای می شوند و یا در استخوان های دراز جنین رسوب می کنند. آمینوگلیکوزیدها: باعث ایجاد میزان توکسیک خونی آن ها در جنین می شود. نقایص مادرزادی حاصل از مواجهه دوران بارداری با این داروها هنوز ثابت نشده است. سولفونامیدها:این داروها به آسانی از جفت عبور می کنند ، میزان آنها در خون جنین کمتر از میزان آن در خون مادر است .بر سر جایگاه های اتصالی بیلی روبین با این ماده رقابت می کنند واگر نزدیک به هنگام زایمان در نوزاد پره ترم مورد استفاده قرار گیرند ، سبب هیپربیلی روبینمی می شوند.در مورد ارتباط سولفونامیدها وآنومالی های مادرزادی حتی زمانی که همراه تری متوپریم(انتاگونیست فولات) مصرف شود ، مطالعه ای وجود ندارد. کورتون ها: کورتیکواستروئید ها در بارداری به دلیل ایجاد شکاف لب در جوندگان مصرف نمی شوند، درحالیکه هیچگونه شواهدی نشان نداده که آن ها باعث ناهنجاری ساختمانی در انسان شوند. دیورتیک ها: تیازید نزدیک به زمان زایمان باعث ترومبوسیتوپنی وخون ریزی واختلال الکترولیتی در جنین می شود. Caکانال بلوکرها: نیفدیپین با از دست دادن حاملگی ونواقص اندامی جنین همراه است . داروهایی که در حاملگی به طو رایج استفاده می شوند ضد درد ها سالیسیلات ها و استامینوفن اگر چه 2 مطالعه ی مورد شاهدی، وجود ارتباط بین بروزگاستروشزی جنین و مصرف سالیسیلات در سه ماههی اول را نشان داده اند ، محققین ارتباطی بین آنومالی های جنینی ومصرف این داروها نیافته اند. آسپیرین مهارکننده ی بالقوه پروستاگلاندین است از نظر تئوری تماس پیش از تولد ، ممکن است منجر به بسته شدن پیش از موعد مجرای شریانی شود. استامینوفن رابطه ای با افزایش خطر آنومالی ها نداشته است. NSAIDها جهش زادر نظر گرفته نمی شوند . ایندومتاسین باعث به هم فشردگی مجرای شریانی جنین و سپس افزایش فشارخون ریوی در نوزاد می شود و سبب کاهش برون ده ادراری و کاهش حجم مایع آمنیون ،پس از استفاده طولانی مدت می شود. اگر این دارو بعد از هفتهی 34 ادامه نیابد ، این آثار برگشت پذیر هستند . درگزارش های موردی، ارتباط ایندومتاسین باسایر آثار نامطلوب جنین از جمله خون ریزی داخل بطنی ،دیسپلازی بر ونکوپولمونار ،انتروکولیت نکروزان مطرح شده است . ضد درد های نارکوتیک مپریدین – مرفین – کدئین- پرو پوکسی فن این داروها هیچ یک ارتباطی با آنومالی های مادرزادی در انسان ندارند . همانند تمام نارکوتیک ها ، دریافت طولانی مدت این داروها توسط مادر با سندرم محرومیت در نوزاد همراه می باشد. ضد دردهای میگرنی این داروها باعث انقباض عروقی می شوند از لحاظ تئوری ارگوتامین باعث آنومالی جنین می شود، گزارش های متناقصی در مورد جهش زابودن آن وجود دارد. داروهای قلبی اگر چه دیگوکسین به سرعت از جفت عبور می کند، شواهدی از آثار مضر روی جنین وجود ندارد . دیزوپیرامید،آمیودارون،آدنوزین،برتیلیوم،دیلتیازم،پروکائین آمید ،لیدوکائین و توکائیند ،نیفدیپین و وراپامیل از جفت عبور می کنند وبرای درمان آریتمی های جنین استفاده می شوند بدون این که آثار مضر جنینی ایجاد کنند. آمیودارون از لحاظ ساختاری شبیه تیروکسین است این دارو به راحتی از جفت عبور می کند وبه میزان 10 تا 20 درصد میزان سرمی مادر است این دارو با کم کاری تیروئید نوزادی مرتبط است ، استفاده آن دربارداری منع می شود. عوامل ضد باکتریال پنی سیلین ها بی خطرترین داروهای ضد باکتری مورد استفاده در حاملگی هستند . که شامل موادی با طیف گسترده ی فعالیت مانند پیپراسیلین و مزلوسیلین و داروهایی که به صورت مخلوط با مهار کننده های B لاکتاماز،به نام کلاولانیک اسید است سفالوسپورین های خوراکی وغیر خوراکی . ماکرولیدها باعث ناهنجاری جنینی نمی شوندچون فقط به میزان اندکی به جنین می رسند. وانکومایسین باعث سمیت گوش و کلیوی می شود، اما در جنین ایمن است . کلرامفنیکل به آسانی از جفت عبور می کند و سطح خونی قابل توجهی از این دارو در جنین حاصل می شود اما اختلالات مادرزادی ایجاد نمی کند. سندرم کودک خاکستری: غیر متحمل است که دراثر میزان سرم جنینی حاصل از تجویز این دارو به مادر به وجود آید . نیتروفورانتوئین در زنان مبتلا به کمبود گلوکز6 فسفات دهیدروژناز ، با کم خونی همولیتیک همراه بوده است اما در طی مطالعات ، کم خونی همولیتیک در مادر یا جنین مشاهده نشد. کینولون ها میل ترکیبی زیاد با استخوان دارند ودر حیوانات باعث آتروپاتی برگشت ناپذیرواروزیون غضروف می شود . داروهای ضد قارچ کلوتریمازول، میکونازول و نیستاتین و آمفوتریپسین B ،هیچ گونه ناهنجاری مادرزادی گزارش نشده است Bبلاکرها پروپرانولول–لابتالول،آتنولول،متوپرولول،نادولول،تیمولول، استفاده از آن ها آثار مضر کمی در سه ماهه دوم وسوم دارند . ولی ارتباطی با ناهنجاری های ساختاری جنین یا ناهنجاری های فیزیولوژیک دائمی جنین ندارند. داروهای ضد تهوع (ویتامین 6B- پی پرازین ها- فنوتیازین ها- اوندانسترون) داروهای ضد صرع جدید(اتوسوکسامید- فلبامات – گاباپنتین- -تیاگابین و ویگاباترین ) داروهای ضد فشار خون(متیل دوپا-هیدرالازین – کلونیدین) دیورتیک ها(کلروتیازید- هیدروکلروتیازید-استازولامید)خطری برای جنین ندارد. 7-4-1- هورمون تراپی جهت باردار شدن از آگونیست های هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GNRH) برای درمان ناباروری ونیز سایر حالتهای ژنیکولوژیک استفاده شده است، اطلاعات اندکی در مورد استفاده از این داروها در طی دوران حاملگی در دست هستند . در سال 1993 با بررسی پنچ زن که در طی سه ماهه اول در معرض اگونیست های GNRHقرار گرفته بودند سه مورد حاملگی ترم بدون عارضه ودو مورد سقط جنین را گزارش کردند.(17) 5-1- انواع نقایص نقایص لوله عصبی پیش ساز سیستم عصبی ،صفحه عصبی اکتودرم جنینی است که در روز 18 بارداری تشکیل می شود . لوله عصبی از روز 22 بارداری شروع به شکل گرفتن می نماید .اکثرناهنجاری های مغز دراثر طیف مختلفی از آسیب های ایجاد شده در دوران آسیب پذیری بارداری، بوجود می آیند.عوامل آشکارسازعبارت از ناهنجاری های کروموزومی – ژنتیکی ومتابولیک، عفونت ها (توکسوپلاسموز – سرخچه – سیتومگالوویروس ، هرپس) وتماس با اشعه ، داروهای خاص وبیمار یهای مادردر طول حاملگی این ناهنجاری دومین دسته شایع ناهنجاریهای مادرزادی است. نقایص لوله عصبی در حدود 6/1 در 1000 تولد زنده در امریکا اتفاق می افتد . آنا نسفالی= یک نقیصه کشنده با فقدان مغز و جمجمه در قسمت فوقانی سر و چشم ها مشخص می شود. سفالوسل = فتق مننژ وبافت مغزی از طریق نقصی در جمجمه است که این نقص در خط وسط اکسی پیتال است هیدورسفالی و میکرو سفالی همراه با آن شایع هستند. اسپینا بیفید ا= نقص در بسته شدن انتهای لوله ی عصبی در پایان هفته چهارم بارداری، یک دهانه در ستون مهره که یک کیسه مننژی از طریق آن به خارج کشیده می شود. مننگومیلوسل =کیسه شامل عناصر عصبی مننگوسل = کانال نخاعی ومننژ های کیستیک در پشت بیمار مشهود است ولی نخاع موجود در ضایعه به لحاظ آناتومیک وعملکرد طبیعی است . خطر عود نقایص جمجمه ای یا نخاعی لوله عصبی در حاملگی های بعدی 10 درصد است ممکن است به دنبال تولد یک نوزاد آنانسفال در خانواده ،کودک دوم دچار مننگومیلوسل لومبوساکرال باشد. توارث نقایص لوله ی عصبی،چندژنی است . ناهنجاری های مادرزادی مغز ماکروکرانیا = افزایش ضخامت جمجمه – بیمار یهای متابولیسم استخوان یا هیپرتروفی مغز استخون ناشی از آنمی همولیتیک . هیدروسفالی= بزرگی سیستم بطنی است . کودکان مبتلا به هیدروسفالی مادرزادی اغلب دچار نقایص بسته شدن لوله عصبی نیز هستند. مگالنسفالی = بزرگی مغز به دنبال اختلال جنینی همراه با تکثیر غیر طبیعی بافت مغز یا تجمع مواد متابولیک غیر طبیعی . میکرو سفالی یک اختلال اتوزومی مغلوب است که با هیپوپلازی شدید ناحیه فرونتال مغز وجمجمه مشخص می شود.(18) مکانیسم شایع مادرزادی ارتوپدی در کودکان ناهنجاری ← جهش زایی قبل از هفتهی 12 بارداری انقباض نوار آمنیو تیک ← قطع اندام عفونت آبله مرغان جنین← اثر زخم/آتروفی عضو فشار بر روی پا ← دیسپلازی نموی مفصل ران(DDH) فشار روی گردن← تورتیکولی متابولیسم یا رشد غیر طبیعی سلولی ← دیس پلازی اسکلتی دیس پلازی تکاملی مفصل ران ( DDH) به دو گروه اصلی تقسیم می شود ،تیپیکال ،که سیستم عصبی طبیعی است و جهش زایی، که یک اختلال عصبی عضلانی زمینه ای با کمپلکس سندرمی وجود دارد. علت: عوامل فیزیولوژیک شامل سابقه ی خانوادگی مثبت – شلی منتشر لیگامان ها – استروژن و سایر هورمون های مادری – جنس مونث- عوامل مکانیکی ← زایمان اول- نمایش بریچ والیگو هیدرآمنیوس – وضعیت بدن بعد ازتولد، تشخیص آن با انجام آزمون های با رلوو ارتولانی ،مشاهده ی تعداد چین های پوستی ران مقابل ، نامساوی ومحدودیت حرکت مفصل ران به خارج ناهنجاری های انگشت پلی داکتیلی←انگشتان اضافی که دارای دونوع ساده و کمپلکس است . منگوله های پوستی (Skintags) و بقایای انگشتی در نزدیکی مفصل متاکارپوفارنژیال انگشت کوچک یا شست دیده می شوند که استخوان قابل لمس در نزدیک قاعده خود ویا حرکت ارادی ندارند وبه سادگی قابل برداشتن است . سین داکتیلی ←دارای 2 الگوی ساده و پیچیده است .(18) نا هنجاری های مادرزادی دستگاه ادراری – تناسلی ناهنجاری دستگاه ادراری در 3تا 4 درصد شیرخواران اتفاق می افتد . عدم تشکیل دو طرفه ی کلیه نتیجهی نارسایی نمویا تخریب جوانه ی حالب است . عدم تشکیل کلیه جزئی از سندرم پاتر است. عدم تشکیل یک طرفه کلیه در شیرخواران مادران دیابتی در سیاه پوستان شایع تر است . هیپوسپادیازیس در 1 مورد از هر 500 نوزاد رخ می دهد، که در آن سوراخ پیشابراه در سطح شکمی فوقانی به موقعیت طبیعی اش قراردارد.این ناهنجاری درنتیجه شکست چین های پیشابراهی دریکی شدن کامل بایکدیگر درناودان پیشابراهی است . هیپوسپادیازیس شدید به همراه بیضه های نزول نکرده ، نوعی ازابهام تناسلی است . ممکن است هیپوسپادیازیس به تنهایی وجود داشته باشد . بیضه های نزول نکرده= در نوزادان سرموعد شایع تر از کودکان بزرگتر است 4/3 درصد ، درصد آن در نوزادان پیش از موعد بیشتر است، 17 درصد. در 30 درصد موارد دو طرفه است. سابقهی مصرف دارو(استروئید) توسط مادر و سابقه ی خانوادگی در ارزیابی این کودکان اهمیت دارد .(18) دستگاه قلبی – عروقی بیماری قلبی در کودکان ناشی از عوامل ژنتیکی و محیطی است . شرح حال قبل از تولد ممکن است شواهد مربوط به عفونت مادر در اوایل حاملگی یا مراحل بعدی حاملگی ( که موجب میوکاردیت یا عدم کارآیی میوکارد در نوزادان می گردد)را نشان دهد ، شرح حال مصرف مواد در مادر از نظر دارو ، مواد مخدر، الکل یا سیگار کشیدن بیش از حد، ممکن است به یافته های قلبی وسایر یافته های سیستمیک مربوط باشد . وزن زمان تولد شاخصی از سلامتی جنین ومادراست نوزادان مبتلا به نارسایی احتقانی قلب ، رشد مختل دارند و وزن بیش از قد و دور سر، تحت تأثیر قرار می گیرد.(11) 6-1- تشخیص تشخیص پیش از زایمان یا علم شناسایی ناهنجاری های ساختمانی یا عملکردی جنین در حال تکامل است. پزشکان با این اطلاعات امیدوارند که حیات جنین و شدت بیماری های مادرزادی جنینی را با ارائه درمان های مختلف و در حال گسترش ویا زایمان مطلوب برای برخی وختم بارداری برای برخی دیگر، تغییر دهند. روشهای مختلفی برای تشخیص بیماری جنین استفاده می شود . تصویر برداری سونوگرافیک جنین ، اختلالات رشد جنین(بااندازه گیری بیومتریک قطر بین دوآهیانه،طول استخوان ران یا دورسر یا دور شکم) یا ناهنجاری های جنین را مشخص نماید. سونوگرافی اختلالات جفتی ( جداشدن جفت ،جفت سر راهی ) و ناهنجاری های جنینی زیر را تشخیص دهد. هیدروسفالی ،نقایص لوله عصبی،عدم تشکیل دئودنوم،فتق دیافراگماتیک ، عدم تشکیل کلیه،انسداد خروجی مثانه ، بیماری قلبی- مادرزادی ،اختلالات اندام،توموراستخوان خاجی- دنبالچه ای ،کیست گردنی، امفالوسل ،گاستروشزی و هیدروپس کشیدن مایع آمنیوتیک از طریق دیوارهی شکم در دوران بارداری برای اهداف تشخیصی برای تعیین زمان زایمان یا تعیین زمان تزریق خون، به طور فراوانی انجام می شود.هم چنین برای بررسی های ژنتیکی،بین هفتهی 15ام و16ام حاملگی انجام می شود که نتایج طی حدود2-1 هفته قابل دسترسی است . شایعترین اندیکاسیون آن ،سن بالای مادر است. مایع آمنیوتیک از نظر اسید های آمینه،آنزیم ها،هورمون ها و تولیدات غیر طبیعی متابولیک بررسی می شود و سلول های آن کشت داده می شوند تا بررسی سلول شناسی کامل برای کشف قبل از تولد، اختلالات کروموزومی و ژن DNAیا تجزیه آنزیمی برای کشف اختلالات متابولیک هنگام تولد ،انجام شود. بررسی مایع آمنیوتیک به تشخیص نقایص لوله ی عصبی ( افزایش ∝ - فیتو پروتئین ) سندرم آدرنوژنیتال ( افزایش 17 –کتواستروئید ها و پرگنانتریول )و عملکرد غیر طبیعی تیروئید هم کمک کند. سلول های جنینی گردش کننده در خون مادر و DNA جنین در پلاسمای مادر منابع غیرتهاجمی بالقوه ای برای تشخیص قبل ازتولد هستند. نمونه گیری خون بند ناف از طریق پوست ، برای تشخیص اختلالات خونی جنین، از اختلالات ژنتیکی، عفونت ها و اسیدوز جنینی استفاده می شود. بهترین شاخص های شیمیایی قابل دسترس برای تعیین بلوغ جنین ،با تعیین کراتینین ولسیتین مایع آمنیوتیک که به ترتیب نشان دهنده ی بلوغ کلیه ها و ریه های جنین است، به دست می آید.(19) 7-1-درمان و پیشگیری از بیماری های جنین جدول 5-1 پیشگیری و درمان اختلالات مادرزادی اختلالات مادرزدایپیشگیری و درماننقایص لوله عصبیفولات،ویتامینها(پیشگیری) ، جراحیفتق دیافراگمیجراحی (تصحیح یا درمان با پلاک)یوروپاتی انسدادیدر کمتر از 24 هفته و بیشتر از 32 هفته، شانت از مثانه به مایع آمنیونتوده های گردنی جنینتأمین یک راه هواییتالاسمیپیوند سلول های بنیادی جنینیآنمی با هیدروپسانتقال سلول های خونی قرمز فشرده از طریق ورید نافیفنیل کتونوری مادرمحدودیت فنیل آلانیندیابت شیرین مادرکنترل دقیق توسط انسولین در طی حاملگی ،حین زایمانکمبود اکسیژن اکسیژن رسانی به مادر ،تغییر وضعیتافزایش مقدار مایع آمینوتیککاهش آمنیون،ایندومتاسین در صورت لزومکاهش مقدار مایع آمنیو تیکتزریق مایع آمینو تیک به داخل رحم لوپوس آنتی کواگولانتتجویز آسپیرین ، پردنیزولون به مادر 8-1- اهداف 1-8-1-اهداف اصلی بررسی فراوانی ناهنجاری های مادرزادی ظاهری و برخی عوامل موثر در بروز آن در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس رفسنجان در سال 1387-1386 2-8-1-اهداف ویژه تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس بر حسب نوع ناهنجاری تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس بر حسب جنس نوزاد تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب سن مادر تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب درجه ازدواج فامیلی تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب نوع بیماری زمینه ای مادر تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب نوع دارو های مصرفی مادر تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب روش پیشگیری از بارداری تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب سابقه سقط قبلی مادر تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب تماس با اشعه تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب سن تولد نوزاد تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس بر حسب سابقه فامیلی ناهنجاری های مادرزادی تعیین فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه نیک نفس برحسب هورمون درمانی برای باردارشدن 9-1- فرضیات و سوالات سوالات: آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و جنس نوزاد ارتباط وجود دارد؟ آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و سن مادر ارتباط وجود دارد؟ آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و ازدواج فامیلی ارتباط وجود دارد؟ آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و بیماری زمینه ای مادر ارتباط وجود دارد؟ آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و دارو مصرفی مادر ارتباط وجود دارد؟ آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و روش پیشگیری ازبارداری ارتباط وجود دارد؟ آیا بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و سابقه ی سقط مادر ارتباط وجود دارد؟ 10-1- تعریف واژه ها ناهنجاری های مادرزادی تغییر دائمی اطلاق می گردد که قبل ازتولد توسط یک اختلال تکاملی با منشاء درونی یا بیرونی در ساختمان های بدن ایجاد شده است. 2-ناهنجاری های بزرگ: اختلالاتی که اگر اصلاح نشود ویا قابل اصلاح نباشد عملکرد طبیعی بدن مختل شده یا از طول عمر کاسته می شود مثل شکاف کام- کاتاراکت- هیدروسفالی –مننگومیلوسل – تترالوژی فالوت 3-ناهنجاری های کوچک : معمولاً از نظر زیبایی اهمیت دارند مثل – پلی داکتیلی – هرنی نافی- منگوله های پوستی- خال های پوستی – شکاف لب 4-ناهنجاری های ظاهری بر اساس معاینه نوزادان در بدو تولد بیان شده وناهنجاری هایی اضافی که با افزایش سن تشخیص داده می شود یا نیاز به روش های تشخیصی پیشرفته دارد را شامل نمی شود. فصل دوم مروری بر متون و مطالعات انجام شده در زمینه پژوهش مروری بر مطالعات انجام شده با توجه به اهمیت ناهنجاری های مادرزادی که نقش مهمی رادر مرگ و میر وگرفتاری پیش از تولد و دوران نوزادی ایفا می کند. مطالعات مختلفی در مورد ارتباط ناهنجاری های مادرزادی با عوامل مختلف و شیوع انواع آنها انجام گرفته است که البته نتایج این تحقیقات بعضاً متناقص گزارش شده است . 1-2- مطالعات داخل کشور در یک مطالعه آینده نگرتمام نوزادان متولدشده ازمادرانی که بیشتر آن ها از نژاد عرب بودنددر بیمارستان اروند در اهواز در طول مدت 3 سال (85-83) ثبت شدند این در حالی بود که متولدین مرده یا آن هایی که چند ساعت بعد از تولد فوت می شدند از این مطالعه مستثنی بودند وتمام متولدین زنده در بیمارستان توسط پزشک برای بررسی ناهنجاری مادرزادی مورد معاینه قرار گرفتند که شیوع ناهنجاری مادرزادی که از4660 مورد متولد زنده 017/2 درصدبود. تعیین این ناهنجاری ها بر اساس معاینات بالینی یا یافته های سونوگرافی پیش از تولد ویا چند هفته بعد از تولد بود . بر این اساس بیشترین سیستم درگیر سیستم عضلانی – اسکلتی باشیوع3/39 درصد بود، سیستم ادراری – تناسلی (1/35 درصد)، سیستم عصبی (7/11درصد) ، دستگاه گوارش (3/5درصد) و آنومالی های کروموزومال (3/4 در صد)بوده است .دراین مطالعه ناهنجاری های گذرا مثل بد شکلی های خفیف پا و هیدروسل جزء بد شکلی ها منظور نشده است . شیوع ناهنجاری مادرزادی در نژاد عرب 3/2 درصد ودر نژاد فارس 7/1 درصد بود.(20) در یک مطالعه ی مشاهده ای – توصیفی بر روی 4800نوزاد زنده ومرده در زایشگاه های یزد در طول 8 ماه از 82تا83 شیوع ناهنجاری مادرزادی که بر اساس غربالگری توسط پزشکان روی تمام نوزادان انجام گرفت واطلاعات به دست آمده روی پرسش نامه ثبت گردید ، (83/2درصد) گزارش شده است .این در حالی بود که روی نوزادان مرده متولد شده اتوپسی انجام گرفته نشد. از 136 مورد نوزاد با ناهنجاری،69 (88/51درصد)پسر و 64(12/48درصد) دختر و 3 مورد ابهام تناسلی . سابقه ی ازدواج فامیلی در 6 مورد (41/4درصد). ناهنجاری عضلانی – اسکلتی (83/0 درصد )، سیستم عصبی مرکزی (47/0 درصد )و سیستم تناسلی (37/0درصد)،ناهنجاری مادرزادی در متولدین مرده (5/12درصد) نسبت به متولدین زنده که (71/2درصد) بوده است . ارتباط معنی داری بین شیوع ناهنجاری مادرزادی وجنس نوزادان ، سن تولد و سن مادر و مصرف داروها و سابقه ازدواج فامیلی وجود نداشت. در حالی که بین شیوع ناهنجاری مادرزادی در متولدین زنده ومرده تفاوت آماری معناداری یافت شد در این مطالعه شیوع ناهنجاری مادرزادی در میان متولدین زنده بیشتر از مطالعات قبلی در ایران گزارش شده است .(21) در یک مطالعه مقطعی برروی 1000نوزاد زنده متولد شده طی 6 ماه در سال 1382 در بیمارستان جواهری تهران به منظور تعیین شیوع ناهنجاری های مادرزادی در زمان تولد وبررسی این ناهنجاری هاانجام شد. با بررسی پرونده این نوزادان بیماران دارای ناهنجاری های ماژور ومینور جدا شده ومتغیرهای مورد نظر مورد بررسی قرار گرفتند . شیوع ناهنجاری های مادرزادی 2/5 درصد بود. که بیشتر درنوزادان پسر رخ داده بود. شایعترین ناهنجاری مادرزادی ،بیضه نزول نکرده بود از نظر سیستم های دچار ناهنجاری به ترتیب : سیستم عضلانی – اسکلتی(42درصد) – ادراری –تناسلی(38درصد) – قلبی – عروقی(4 درصد) سیستم عصبی مرکزی و دستگاه گوارش هرکدام(4درصد)درگیر بودند . از ناهنجاری های عضلانی - اسکلتی، کالکانئووالگوس واز ناهنجاری های ادراری – تناسلی، بیضه نزول نکرده وسپس هیپوسپادیازیس از همه شایعتر بودند . از نظر وزن هنگام تولد، 94 درصد بین 4000-2500 گرم، 2 درصد کمتر از 2500 گرم و 4 درصد بیشتر از 4000 گرم بودند.دراین مطالعه ارتباط معنی داری بین بروز ناهنجاری های مادرزادی و جنس ، وزن وسن حاملگی نوزاد و تعداد بارداری ها و سن مادر مشاهده نشد(55) در یک تحقیق گذشته نگر کلیه نوزادان متولد شده در مدت سه سال (1381تا1383) در بیمارستان شریعتی تهران مورد بررسی قرار گرفتند . جهت اجرای این پژوهش با مراجعه به پرونده های موجود ،ناهنجاری های ظاهری و عوامل مربوطه تعیین شد . نمونه گیری به صورت روش نمونه گیری آسان انجام شد و کلیه نوزادان متولد شده در مدت تعیین شده وارد مطالعه شدند . نوزادان مرده متولد شده یا آنانی که لحظاتی کوتاه پس از تولد فوت کرده یا دارای نقص پرونده بودند، از مطالعه خارج شدند . عوامل مادری شامل سن ،سابقه مصرف داروها حین بارداری ،بیماری های مادر ،برخورد با اشعه یا میزان آن در بارداری ،فصل و نوع زایمان وعوامل مربوط به نوزادان شامل وزن ،قد ،دور سر ،دور سینه ،جنس در معاینه نوزاد مورد بررسی قرار گرفتند .درمجموع تعداد 3840 نوزاد مورد بررسی قرار گرفتند که تعداد 2007 نوزاد (3/52 درصد) پسر و1829نوزاد (6/47 درصد ) دختر و4 مورد (1/0 ) درصدابهام جنسی داشتند.میزان فراوانی ناهنجاری 118 (1/3 درصد) بود که 90 مورد آن (3/76درصد) ناهنجاری های بزرگ ، 20 مورد (7/23درصد )کوچک بودند . پراکندگی جنسی ناهنجاری 67 پسر (8/56درصد) و 47 دختر (8/39درصد) و 4 مورد ابهام جنسی (4/3درصد) بود ولی ارتباط معنی داری بین شیوع ناهنجاری ها وجنس وجود نداشت . نوع ناهنجاری ها با نحوه زایمان ارتباط معنی داری نداشت . از 118 مورد ناهنجاری ،81 مورد (6/68درصد ) آنومالی منفرد و 37 مورد (4/31درصد ) آنومالی متعدد بود بیشترین ناهنجاری ها در سیستم اسکلتی مشاهده شد که بیشترین موردکلاب فوت وسپس پلی داکتیلی بود بعد از آن آنومالی سرو گردن ، شکاف کام و شکاف لب وشایع ترین آنومالی دستگاه تناسلی ،هیپوسپادیازیس بود. از 118 آنومالی ،2/32 درصد یعنی 38 مورد در سال 81 ودر سال 82 و 83 هر کدام 40مورد. آنومالی گزارش شده بین سال های مختلف تفاوت معنی داری نداشت ولی فراوانی آنومالی های بزرگ در سال های مختلف از نظر آماری تفاوت معنی داری داشت. بین فصل تولد وشیوع ناهنجاری ها ارتباطی نداشت . در این مطالعه شیوع ناهنجاری های خفیف مورد بررسی قرار نگرفت وبه علت گذشته نگر بودن این مطالعه ، سابقه ی ناهنجاری در خانواده وازدواج فامیلی به طور دقیق مطالعه نشده است.(22) در یک مطالعه ی مقطعی در زایشگاه مطهری در آذربایجان غربی از بین 141121 زایمان که شامل تولد های زنده و مرده (از سال 84-80) 264 (187در 000/10 تولد) ناهنجاری گزارش شد . اطلاعات آنها از پرونده های ثبت شده در زایشگاه که شامل انواع ناهنجاری های مادرزادی و عوامل تأثیرگذار در آن ها ،جنس ، وزن جنین یا نوزاد سن مادر ،نوع زایمان ،سن تولد به دست آمده است . انواع آنومالی های تقسیم بندی شده مطابق با تقسیم بندی بین المللی ،مشخص گردید که نقایص سیستم عصبی با شیوع (65/52درصد) بیشترین میزان را داشته ، نقایص عضلانی – اسکلتی با شیوع (86/23 درصد) سیستم ادراری –تناسلی (82/6 درصد ) ، آنومالی های کروموزمی (87/1درصد) که این میزان برای متولدین زنده (117/1 درصد) وبرای متولدین مرده (7/40 درصد) گزارش شده است.(23) در مطالعه ی مقطعی دیگر در استان قزوین که روی 33380 کودک از مرحله ی نوزادی تاسن 8 سالگی از سال 83-79 با هدف تعیین بروز آنومالی های ژنتیکی ومادرزادی در بیمارستان و مرکز ژنتیکی انجام گرفته شد، شیوع آنومالی مادرزادی 9/2 درصد و شیوع آنومالی مادرزادی در جنس پسر (539مورد) بیشترازدختر (363مورد) گزارش شد شیوع بیماری هایی بااختلال درمتابولیسم اسید آمینه 18/7درصد وبه دنبال آن نقایص قلبی مادرزادی 6 درصد ،سندرم داون با شیوع 1 درصد،ناهنجاری های عصبی- مرکزی 12/0 درصد. تشخیص صحیح این ناهنجاری های ژنتیکی ومادرزادی باغربالگری بر روی شجرنامه ی افرادوژنتیک خانواده و تست های روتین از قبیل تعیین کاریوتیپ و مولکولی انجام گرفته شد(24). در یک مطالعه ی توصیفی مقطعی از متولدین زنده و مرده در یک بیمارستان در گرگان در مدت 20 ماه (78-77) ،بروز ناهنجاری های مادرزادی را در 000/10 تولد گزارش می کند.تمام متولدین از جمله زنده و مرده در این بیمارستان درمدت مطالعه به وسیله ی پزشکان برای ناهنجاری های مادرزادی معاینه شده وانواع ناهنجاری ها ثبت گردیده و سپس پرونده متولدین با ناهنجاری مادرزادی برای جزئیات مطالعه خارج شد ومورد بررسی قرارگرفته شده است .بروز ناهنجاری مادرزادی (01/1درصد) (19/1درصد پسر ،76/0درصد در جنس دختر ) بوده است ناهنجاری سیستم عضلانی – اسکلتی بیشترین میزان بروز (28/درصد)0 وبه دنبال آن سیستم عصبی مرکزی (28/0درصد ) و سیستم تناسلی – ادراری (25/0درصد). بروز ناهنجاری مادرزادی درگروه های نژادی مختلف به ترتیب(85/0درصد) ،(45/1درصد) ،(70/1درصد) فارس ،ترکمن ، سیستانی بوده است . جنس ونژاد از عواملی هستند که در بروز ناهنجاری مادرزادی در این منطقه نقش بسزایی داشتند.(25) 2-2- مطالعات خارج از کشور در مطالعه ای در بیمارستان کویت شیوع ناهنجاری های مادرزادی بزرگ درطول یکسال (2001-2000) بررسی شد که از 7739 تولد زنده و مرده،شیوع ناهنجاری 25/1درصدگزارش شد.6/50 در صد با درگیری چندین سیستم ، در حالی که 4/49 درصد با درگیری تنها یک سیستم بودند که سیستم عصبی مرکزی 12 مورد، سیستم قلبی عروقی 9 مورد ،اسکلتال 7 موردو گوارشی 6 مورد گزارش شد. 68 درصد آن ها حاصل ازدواج های فامیلی بودند.(26)در یک مطالعه ی مقطعی با هدف تعیین بروز ناهنجاری های مادرزادی تولد در نوزادان در کنیا و ارتباط عوامل مادری موثر در بروز آن ،71355 نوزاد در زایشگاه در مدت یکسال نشان داد که 1/28 در 1000 تولد، ناهنجاری بزرگ بودند که 15 در 1000 تولد، ناهنجاری اسکلتال که بیشترین میزان را داشت،سپس سیستم عصبی مرکزی 6/28 درصد.پلی داکتیلی بیشترین ناهنجاری منفرد با بروز 10 در 1000 تولد. جمع آوری اطلاعات از طریق معاینه ی بالینی نوزادان انجام گرفته شده.(27) در یک مطالعه ی مقطعی در سال (2001-1999) از 91386 زن بعد از زایمان بعد از پذیرش در زایشگاه در یکی از شهرهای برزیل ، از طریق مصاحبه با این زنان ، معاینه نوزادان آن ها ،شیوع ناهنجاری مادرزادی در تولدها 7/1 درصد گزارش شده است که سیستم عصبی بیشترین نوع ناهنجاری بزرگ بوده است. 11 نوزاد دارای 2 نوع ناهنجاری ویک نوزاد با 3 نوع ناهنجاری ومابقی دارای یک نوع ناهنجاری، (5/56درصد ) پسر و (9/42 درصد )دختر .(9) در یک مطالعه در سال 1995 در نیویورک که روی 042/271 متولد زنده انجام شد% 9/3 متولدین دارای ناهنجاری بزرگ بودند.که جنس پسر با میزان بیشتری از ناهنجاری ماژور نسبت به جنس دختر (6/4درصد نسبت به 1/3 درصد ) و سیاهپوستان 4/4 درصد در مقایسه با میزان (8/3 درصد) در سفید پوستان بود.(28) References: 1- Lee k, khoshnood B, chen L,et al.Infant mortality from congenital malformation in the united, 1970-1997 . obstet Gynecol. 2001; 98: 620-7 2- Petrini J , damus k , Johnston RB . An over view of infant mortality and birth defects in the united states Teratology . 1997; 56:8-10 3- Young Id , clarke M, lethal malformations and perinatal mortaliy: a 10 year review with comparison of ethnic differences .Br medj. 1987; 295:89-91. 4- Anthony s. rander pal –de bruin KM, Graa fmans wc, etal.The reliability of perinatal and neonatal mortality rates:differential under – reporting in linked professional registers. Dutch civil registers. Pediatr perinatal Epidemiol- 2001;15:306-14. 5- Schulpen Tw, van steen Bergen JE,van Driel HF .Influencees of ethnicity on perinatal and child mortality in the Nether lands. Arch Dis childhood .2001;2001;84:222-6 6- Czeizel ,Andrew E.Birth Defects are preventable. International Journal of Medical sciences 2005; 2 (3):91-92. 7- Williams,John whitridge, williams obstetrics . 23 th ed 2003;.387 8- Behrman ,Richard E.Nelson`s textbook of pedliatrics 18 th ed . 2008 ; 16-1Table .196. 9- Granado Nogaeira da Gama , silvana. et al , prevalence and factors associated with congenital malformations, cad . saude publica , Rio de janeiro ,22 (11) :2423 -2431,nov,2006 10- Kliegman, Robert M. et all. Nelson essentials of pediatrics ,5th ed, c 2006 ; 337 . 11- Kliegman, Robert M. et all. Nelson essentials of pediatrics ,5th ed, c 2006; 311,705 . 12- Williams,John whitridge, Williams obstetrics. 23 th ed. 2003;299. 13- Kligman, Robert M. et all. Nelson essentials of pediatrics ,5th ed, c 2006 ; 325 . 14- Williams,John whitridge, Williams obstetrics. 23 th ed.2003;391 15- Williams,John whitridge Williams obstetrics. 23 th ed.2003;.217 . 278.221.222. 16- Behrman ,Richard E.Nelsons textbook of pediatrics, 18 th ed . 2008 ;156 17-Williams,John whitridge,Williams obstetrics.23 th ed . 2003;386.387 .388 .389 .394 .395.396.404.407.4.9.412. 18- Kligman, Robert M. et all. Nelson essentials of pediatrics 5td ed, c 2006; 1199-1200-1249-1258-1:58. 19- Behrman ,Richard E.Nelson textbook of pediatrics, 18 th ed . 2008 ;212 20.Ahmadzadeh Ali , safikhani z, Abdulahi M, congenital malformations.a Mong live Births at arvand hospital, Ahwaz, Iean-Aprospective study. pak J med sci 2008 ;vol.24NO.1 33-37. 21- Akhavan karbasi sedighah ,Golestan M, Fallah R,et all. Prevalence of congenital Malformations. Acta Medica Iranica , vol .47, NO.2(2009):149-153. 22- Shajari,Hamideh.Mohammad N. karbalai Aghai M. prevalence of congenital malformations observed in neonates in shariati Hospital(1381-1383)-Iran Jpediatr, vol 16.No3,sep 2006;308-312 23- Khoskkalam masomeh farrokh-Islamlou Hamidreze the prevalence at Birth of overt congenital Anomalies in urmia ,Northwestern Iran ,Archives of Iranian medicine,volume 11, Number 2,2008;148-151. 24-Movafagh A, HaJiseyedJavadi M, Mohammedi f etall, occurrence of congenital Anomalies and Genetic Diseases in a populastion of Ghazvin province Iran A :study of 33380 cases , pak J Med sci January- March 2008 vol.24No .1 80-85. 25- Golalipour. M.J,Ahmadpour M ,vakili M.A,Congenital Malformations at a referral hospital in Gorgan,Islamic Republic of Iran,Eastern Mediterrance Health Journal ,vol 11,No.4,2005.707-715. 26- Madi S.A,naggar R.L et all. Profile of major congenital malformations in neonates in Al – Jahra Region of Kuwait. East Mediterr Health J 2005 :11(4):700(6) 27- Muga RO, Mummah scJ , congenital malformations among newborns in Kenya, Ajfand N0-3 2009-May 2009-814-829. 28- Kochanek KD, Hudson BC.Advanced report of final mortality statistics 1992. Congenital malformation Registry-Annual report1995:1-4 29- Al Arrayed ss. Idemiolgy of congenital abnormalities in Bahrain. Mediterr Health J 1995;1(2):248-252 30- Farhad DD,walizadeh GhR,kamalli Ms .congenital malformation and genetic diseases in Iranian infants . Human genetics 1986:74:382-385. 31- Verma M, chhatwal J, singh congenital malformations –Aretro spective study of 10,000 cases-Indian pediatr 1991;28:245-252 32- Tootoonchi p-Easily identification congenitl anomalies. Prevalence and risk factors .Acta Medica Iranica 2003 ;49 (1) :15-19 33- Shamohamdi F,Ahadi MA.The survey of congenital malformation in live births in Taleghani hospital ,Arak Iran.Journal of Arak univerersity of Medical sciences 1997:1(4):23-29 34- Datta v, chaturvedi p. congenital malformations in rural Maharashtra.Indian pediatrics 2000;37:998-1001. 35- Al Hosani H, salah M, Abazeid H, Farag 4M ,saadeD. The National congenital Anomalies Register in the united Arab Emirates . East Mediterr Health J 2005.Jul: 11(4):690-699 36- Delport SD,Christianson Al, Van den Berg HJ,et al. Congenital abnormalities in black south African live–born neonates at an urban academic hospital.SAfr Med J 1995 ;85(1):11-5. 37- Himmetoglu o,Tiras MB, Gursoy R, et al.The incidence of congenital malformation in a Turkish population.Int J Gynecol obstet.1996;55(2)=117-21. 38- Choudhury AR,Mukherjee M, Sharma A, et al study of 1266 consecutive births for major congenital defects. Indian . 1989 ;56(4):493. 39- Sheikha salim A. Epidemiology of congenital abnormalities in Bahrain. EMHJ 1995;1(2):248-52. 40- Sawardekar kp,prevalence of isolated minor congenital anomalies in a regional hospital in oman –saudi Med J 2005 oct ;26(10):1567-1572. 41- Singh R, AL-sudani o.Major congenital anomalies at birth in Benghazi , Libyan Arab Jamahiriya, Mediter Health J 2000 ;b(1) :b5-75. 42- Lary JM, paulozzi LJ.sex differences in the prevalent of human birth defects:a population based study.Teratology. 2001 ;64:237-51. 43- Garry Vf,Harkins ME, Erickson LL, et al, Birth defects , season of conception,and sex of children born to pesticide applicatiors living in the Red River valley of Minnesota,USA Enriron Health perspect.2002;110(3):441-9. 44-Louanne H,Suzanne B.Cassidy congenital anomalies Infanar off M.Neonatal perinatal Medicine.8th ed.philadelphia, mos by .2006 pp:561-82. 45- Pinto Escalante D,Castillo Zapata,Ruiz Allec D,et al. spectrum of congenital malformations observed in neonates of consanguineous parents. Ann pediatr .2006;64(1):5-10. 46- Demirel s,kaplanogu N,Acar A,et al.the frequency of consanguinity in konya,turkey,and its medical effects.Genetic counsel -1997;8-295-301. 47- Jabber L,Hapern GJ,shohat M. The impact of consanguinity worldwide. Community Genetics .1998;1:12-7. 48- Stoll c,Alembik y, Roth MP,et al. parental consanguinity as cause for increased incidence of births defects in a stady of 239,942 consecutive births.consanguinity Birth Defects .1999;42:133-9. 49- Cleary –Goldman J,Malone FD,vidaver J,et al. Impcat of maternal age on obstetric outcome.obstet Grnecol 2005 ;105 (5): 983-90 50- Seidman DS,Ever Hadani p,Gale R effect of maternal smoking and age on congenital anomalies. obstet Grynecol 1990 ;70 (6):1046-50 51- Sheiner E, katz M, Fraser o,et al.The relationship between congenital cardiovascular malformations and spontaneous abortion in preceding pregnancy.pediatr perinatal Epidemiol 1998 ;12(2):128-35 52-Louanne H,Suzanne B.cassidy congenital anomalies.In: Fanar off M. Neonatal perinatal Medicine.8th ed.philadelpia Mobsy -2006pp:561-82. 53- Graham JM. Dysmorph Logy, approach and classification .In:Graham JM,smith DW.Smith`s recognizable patterns of Human deformation,5th ed.philadelpia , saunders 1988pp:1-10 54- Leck I, Lancashire RJ . Birth prevalence of malformations in members of different ethnic groups and in the offspring of matings between them,in Birmingham, England-J Epidemiol community Health. 1995;49:171-9 55- همت یارم ،خواجویی پ ،بررسی شیوع ناهنجاری های مادرزادی در 1000 نوزاد متولد شده در بیمارستان جواهری تهران سال 1382 ،مجله علوم پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی ،دوره 15 شماره 2 تابستان 84 صفحات 75تا78 56-کیانپور م ،داوری ح ع . بررسی شیوع ناهنجاری های مادرزادی آشکار در نوزادان متولد شده در زایشگاه های شهر اصفهان در نیمه اول سال 76 . مجله علوم پژشکی اصفهان ،1377،سال 3 ،شماره 2 ، صفحات 128تا 131 . 57-اخوان قالیباف م ، زعیمان بافتی ف ، سادات اخوی م ه، بررسی شیوع آنومالی های مادرزادی در نوزادان متولد شده در زایشگاه های شهر یزد ، پایان نامه دکتر تحصفی ،یزد ، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد ،1376. 58- امینی ، زمانی ع، بررسی میزان ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان ؛مجله علمی پزشکی قانون 1379 :20.19-25. 59- پنجوانی ز، خاتمی ف، بررسی ناهنجاری های کوچک مادرزادی